胎盘早剥
超声科 王议迎
诊断及分析
• 胎盘早剥定义：
• 妊娠20周后或分娩期，正常位置的胎盘在胎儿娩出 前部分或全部从子宫壁剥离，称胎盘早期剥离。
• 胎盘早剥是危及母儿生命的产科急症，发病急、进 展快，严重时母体可发生大出血，或子宫胎盘卒中； 胎儿发生宫内缺氧或宫内死亡。
• 胎盘早剥的发生与重度妊娠高血压综合征、慢性 高血压、腹部外伤、外倒转术纠正胎位、脐带过 短或脐带绕颈、宫腔内压骤减、孕妇长时间仰卧 位、绒毛膜炎、羊膜感染等因素有关。
• 通常追踪观察可区分。子宫肌壁收缩是暂时性的 很快就恢复正常，子宫肌瘤通常较血肿固定，在 严密监视的短时间内不会长大，而血肿很可能增 大。另外通过彩色多普勒血流显像亦可帮助鉴别， 因肌壁和肌瘤均有较丰富的血管，且肌瘤内部血 流在子宫收缩时较少，而血肿内无血流显示。
• （2）子宫局部收缩：宫缩时胎盘与子宫肌层增 厚，其间可见规则的胎盘后静脉丛，内部回声均 匀，多共同突向羊膜腔内。患者无腹痛、阴道流 血、腹肌紧张、子宫压痛等临床表现，适当休息 后，宫缩可缓解恢复。
胎盘剥离早期：胎盘与子宫壁间见边缘粗糙、形 态不规则的液性暗区，其内可见散在斑点状高回 声、不均质低回声或杂乱回声，有时为条带状回 声。有时胎盘后无明显血肿声像，仅有胎盘异常 增厚（注意对比历史报告），呈不均增强回声。
•
• 胎盘剥离后期：胎盘剥离出血不多自行停止后， 胎盘后血肿数天后逐渐液化，内回声变为无回声， 与子宫壁界限分明；以后血肿机化，表现为不均 质高回声团，产后检查胎盘局部有机化凝血块。
• 如果胎盘与子宫之间出现液性暗区或界限不清时， 其提示有胎盘后血肿，当底蜕膜血管破裂，在绒 毛膜板下形成血肿，超声图像为片状液性暗区， 凸向羊膜腔为胎盘早剥的典型超声表现。
漏诊原因分析
• （1）后壁侧壁宫底胎盘易漏诊与超声声束的扫查角度有 关，增厚的侧胎盘被误认为前后壁胎盘紧贴，增厚的胎 盘被误认为胎盘水肿；
• （6）胎盘局部底蜕膜出血量少或隐性出血时，胎盘于 宫壁间探查不到液性回声，很容易发生漏诊。
• （7）不典型胎盘早剥的孕妇早期临床症状不典型，缺 乏胎盘早剥常见的好发因素及诱因，超声图像不典型， 超声检查时未结合患者临床表现，易发生漏诊。
如何减少漏诊
• 对附着子宫后壁、宫底及后壁的胎盘要多方位仔 细扫查,扫查中放慢速度，不过度压探头，尤其移 动到孕妇肌紧张及压痛明显处，应格外注意声像 的变化，发现不典型声像图时，应矢状切面和横 切面反复检查；
• （2）胎盘后方的条状无回声区被误认为胎盘静脉丛血管： 胎盘后静脉丛边缘较整齐，可见网格状回声及血液流动；
• （3）胎盘边缘的血肿：当血肿回声与胎盘回声相似时， 易将其误诊为前置胎盘，其内无彩色血流信号有助于诊 断；
• （4）胎盘早剥形成血肿，但血肿致胎膜破裂后进入羊 膜腔；
• （5）胎盘早剥恰位于输卵管开口处，血液沿输卵管开 口处流入腹腔，没有在胎盘后方积聚；
• 最常见的剥离部位是胎盘边缘（绒毛膜下出血）， 但常有离开胎盘边缘的离羊膜 与绒毛膜形成的胚外体腔相鉴别。
• 典型的胎盘早剥，超声表现为胎盘明显增厚，胎 盘实质回声不均匀，胎盘血肿为增厚的胎盘实质 内或后方见混合回声包块；
• 不典型胎盘早剥超声表现为：
• （3）胎盘内血池：在胎盘绒毛中心无绒毛处，胎盘内近圆 形无回声区内见细密的点状强回声从侧壁快速流入。
• 胎盘早剥多有比较典型的临床表现--腹痛及阴道 流血，但部分患者无以上表现，仅表现为胎动异 常或胎死宫内，发现时已是重度胎盘早剥，阴道 流血量的多少，不能反映胎盘早剥的程度。
胎盘早剥分类
胎盘早剥分为隐性、显性和混合性三类： • 显性胎盘早剥指胎盘剥离面达胎盘边缘，血液沿
胎盘与子宫壁间隙流出宫腔，直达阴道。 • 隐性胎盘早剥指胎盘边缘仍附着于子宫壁，血液
。
鉴别诊断
• 胎盘早剥不典型者早期诊断困难，除应与胎盘后 静脉丛，胎盘后血管扩张，子宫肌瘤变性，子宫 腺肌症等相鉴别外，还应与胎盘血管瘤、子宫局 部收缩、胎盘边缘出血、胎盘内血池等鉴别。
• （1）胎盘肿瘤：多见于胎盘子面或脐带附着的胎盘处，突 向羊膜腔，与正常胎盘组织之间有明显界限，内部由动静 脉及结缔组织构成，血流信号丰富，彩色多普勒血流呈现 高峰低阻血流频谱。
回声杂乱，随胎盘剥离出血时间的不同而表现不一： 急性期（10-48h）包块内较为均匀的高回声；剥离 出血后3-7d为等回声；1-2w后为内部夹有强回声团 的无回声；2w后部分血块变为无回声。
• 如血液破入羊膜腔，羊水内透声差，可见漂浮点 状低回声或团块。
• 剥离面积过大可出现胎心减慢甚至胎死宫内。
• （1）胎盘与宫壁间较小的圆形低、无回声，甚至 在胎盘与宫壁间仅见窄带状、眉笔样低无回声， 与宫壁分界欠清晰；
• （2）胎盘仅局部增厚，内部回声均匀；
• （3）胎盘弥漫性增厚，回声均匀增强，与肌壁间 未见异常回声。
• 超声是诊断胎盘早剥最重要的辅助检查手段，底 蜕膜回声消失，为胎盘早剥的最早征象。
• 胎盘后方血流信号消失，无明显原因的胎儿脐动 脉血流异常可能是胎盘早剥直接征象，须提高警 惕。
• 临床表现可疑胎盘早剥而超声检查无阳性发现应 嘱有病情变化时及时随诊。
超声检查要点： 1.彩色超声检查显示各类出血性改变形成之血肿 内均无血流信号。 2.超声检查时注意胎儿心率变化，当剥离面大， 出血多时，胎儿因缺氧而心跳停止。 3.有血性羊水时，羊水区内可出现散在漂浮的小 光点回声。 4.重视病史和体征，剥离面积小、临床症状轻时 容易漏诊，扫查时应仔细。 5.后壁胎盘分辨力差，不易诊断；仪器分辨率及 操作者的经验也是影像诊断的重要因素。
未冲破胎膜边缘，血液积聚在胎盘中央或胎盘与 宫壁之间。 • 混合性胎盘早剥则兼有前两者特点。
超声特性
显性剥离，胎盘后方无积血，胎盘形态无变化， 超声难以诊断。
隐性剥离，由于受剥离部位积聚血液的影响， 剥离区胎盘增厚，向羊膜腔方向凸出，胎盘厚 度＞5cm。
混合性剥离，胎盘与子宫壁之间形成的血肿内部