手术过程
• 取左上腹L型切口，切口上至近剑突，下至脐后转 向左侧腹，切口长张30cm，依次切开皮肤、皮下 组织、肌层、打开腹膜进腹，将小肠全部推向右侧， 胃和横结肠推向上腹部，降结肠推向左侧，暴露腹 主动脉前方后膜膜，于十二指肠屈氏韧带处向右下 打开后腹膜，打开降结肠外侧侧腹膜，向上离断脾 结肠韧带，打开左侧部分胃结肠韧带，于肾周筋膜 前方将腹膜向内侧推开至之前打开后腹膜切口处， 向右侧推开降结肠。于近髂血管部分离断左输尿管， 远端7号丝线双重结扎，于肾周筋膜外完整游离左 肾下方、后侧、左肾内侧，左肾上方，离断脾肾韧 带，至此将左肾、左肾上腺、左肾脂脉囊完整切除。 标本移出，台下纵形切开左肾，见左肾肿物位左肾 中上部，肿物大小6cm*5cm，肿物黄白色，较硬。
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手术过程
• 打开下腔静脉左侧血管鞘、腹主动脉鞘，上至腹 腔干附近，下至近腹主动脉分叉，保护肠系膜下 动脉不受损害，见腹主动脉左侧长条状排列有多 个大小2*2cm淋巴结转移，较硬，部分淋巴结与 腰大肌紧密粘连，将下腔静脉左侧、腹主动脉前 方、腹主动脉两侧，上至腹腔干，下至腹主分叉 范围的淋巴脂脉组织完整切除。 关闭十二指肠屈 氏韧带附近后腹膜切口，左侧腹膜后置入多孔胶 管引流，关闭降结肠左侧腹膜切口，关闭胃结肠 韧带切口。将小肠排顺。检查切口无渗血，清点 敷料如数，依次性肿瘤,占所 有肾肿瘤的7%～10%。多见于中老年,男 女之比3:1,90%为移行细胞癌,8%为鳞状上 皮癌,而腺癌不到1%,肾结石和慢性炎症的 长期刺激是鳞癌的重要致病因素。
• 肾盂癌可呈乳头状、菜花状或广基浸润生 长,且有沿黏膜表面浸润种植的倾向。
• 参照国内外CT、B超等文献将肾盂癌表现 分为3种类型[5,6]:I型肾盂内肿块型,II型肿 块浸润肾实型,III型肾盂壁增厚型,肾盂壁不 规则增厚或呈扁平肿块状致肾盂积水。
• 肾癌:肾癌及肾盂癌较大时,均可相互侵犯,不 易鉴别。但肾癌血供多较肾盂癌丰富,增强 作用明显。肾盂大的肿瘤可呈同心性生长, 肾实质包绕在其周围,少数可偏心性侵犯肾 窦及肾实质;肾盂癌可致集合系统阻塞后影 响肾功能,造成肾盂积水。晚期肾盂癌很少 侵犯肾静脉和下腔静脉 。
多见，细胞境界及细胞间桥不甚清晰，无角化或轻度角化。 • 诊断提示： • 1、左侧肾盂：中分化鳞状细胞癌伴大片坏死，癌组织浸
润肾实质（约占肾实质4/5）。免疫组化：Vimentin（-）、 Ki-67阳性率80％、CD10（+++）、PAX-2（-）、EMA （+++）、CK19（+++）、P63（+++）、CK5/6（++）； • 2、输尿管切缘：未见癌； • 3、（肾门淋巴结）：可见癌（9/9）。
病例
病史
• 患者，男，63岁，因“左腰部胀痛半 月”入院。患者入院前半月无明显诱 因出现左腰部胀痛，无向他处放射， 于平躺时加重，以致夜间辗转难眠， 行走时疼痛减轻或消失。有尿频，无 尿急尿痛及排肉眼血尿。近期体重减 轻约5公斤。
体格检查
• 左肾区有压痛、叩击痛，右肾区正常。 输尿管行程无压痛。膀胱区无膨隆。 生殖器检查无异常。
• 肾盂壁增厚型:主要为肾盂壁的不规则增厚或呈扁 平状肿块。尿路造影检查可以无异常发现。CT增 强扫描见肾盂壁局限性增厚、强化,
肾盂癌的典型影像学表现: 尿路造影示肾盂或肾盏 内形态不规则的充盈缺损, 当癌肿较大影响尿液 排泄时, 可出现肾盂肾盏积水, 肾轮廓增大, CT 平 扫表现为肾盂肾盏内软组织密度肿块, 形态可为 椭圆形或分叶状, CT 值为22Hu～45Hu , 增强扫 描时, 在皮髓交界期见肿块轻到中度强化, 在肾盂 排泄期见肾盂肾盏内低密度充盈缺损。当肿瘤较 大向肾盂外生长时, 肿瘤压迫和侵犯肾实质, 有时
可见输尿管、膀胱种植、后腹膜淋巴结和远处脏 器的转移。
鉴别诊断
• 当肾盂癌局限于肾盂肾盏内时, 需与下列疾病鉴别: 1.阴性结石: 尿路造影时结石多为边缘光滑的圆形或椭圆形
充盈缺损。短时间复查, 结石的位置可移动或因结石的排 出而消失。CT 检查病灶CT值常在80Hu～120Hu , 高于肿 瘤和软组织。 2.血块:肾盂肾盏内血块其边缘不整齐, 常在数日内排出。充 盈缺损的形态、位置、密度、大小可随时间不同而改变。 CT值为67～70 HU,CT 增强扫描时, 血块无强化。 3.胆脂瘤:胆脂瘤有25 %～50 %合并结石, 而肾盂癌合并结 石不常见。 4. 肾盂轻度积水与肾盂旁囊肿:肾盂积水延迟扫描后肾盂腔 有对比剂充盈;肾盂旁囊肿增强后无强化作用,测量CT值对 诊断有帮助。
辅助检查
• 入院三大常规、生化、凝血常规、心 电图等未见异常。
影像资料
• 胸片未见异常。 • B超检查示左肾占位病变。 • IVP • CT
IVP
IVP
CT：平扫
CT:皮质期增强
CT实质期增强
CT:排泄期增强
CT薄层
MPR
病理
• 诊断描述： • 癌细胞较为多形，胞浆较少，核大而不规则，核分裂像较
• 肾盂内肿块型; IVP可显示一侧肾盂或肾盏内充盈 缺损影,形态呈椭圆形或不规则形。CT可见肾盂内 软组织肿块,边缘光滑或有轻度分叶,增强扫描:病灶 呈轻、中度均匀强化。
• 肿块浸润型:IVP可见肾盂、肾盏不规则形充盈缺损 部分肾影轮廓增大,CT扫描示肾盂及肾实质内软组 织肿块,肿块大时,密度不均匀,边界模糊,增强扫描 见肾盂内不规则充盈缺损,向实质内侵犯,肾周脂肪 消失。病灶呈轻到中度强化。