患者安全管理制度目录一、 患者身份识别管理制度和程序（2014.2修订）二、 腕带标识管理制度（2014.2修订）三、 患者转科、转运制度及流程 （2014.2修订）四、 手术患者身份确认与交接制度（2014.2修订）五、 关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施（2014.2修订）六、 护理安全管理制度七、 护理查对制度（2014.2修订）八、 围手术期管理制度九、 手术安全核查制度与流程十、 手术风险评估制度及工作流程十一、 手术部位识别标示制度与工作流程十二、 手术物品清点制度十三、 交接班制度十四、用药不良反应的观察制度和程序十五、重点药物观察制度十六、药品不良反应报告和监测管理制度十七、药品不良反应\事件处置应急预案十八、压疮管理制度十九、患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序二十、危重病人抢救制度（2012年6月修订）二十一、特殊、危重患者护理安全管理制度（2014.2修订）二十二、危重病人安全管理措施二十三、输液、输血反应处理、报告制度与流程（2014.2修订）二十四、护理不良事件报告制度与处理流程二十五、管道安全护理制度二十六、标本采集管理制度（2014.2修订）二十七、常用医疗仪器设备安全使用制度（2014.2修订）二十八、病床、轮椅和平车安全使用制度（2014.2制订）患者安全管理制度一、患者身份识别管理制度和程序（2014.2修订）1.为保证医疗安全，来院就诊的每位患者必须如实填写门诊病历和住院登记表上的身份信息。

2.门、急诊患者的身份识别：门、急诊护士在对患者进行评估时需核对患者姓名、年龄、性别、病历号等基本信息。

3.住院患者身份识别（1）入院患者到达病区时，接诊护士应与患者核对住院登记表上的信息：科室、患者姓名、住院号、性别、年龄、诊断、报销类别等，与之是否相符。

（2）护理人员在执行医嘱、实施检查、治疗、护理之前，必须认真核对和识别患者身份，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄、床号、住院号等两项核对患者身份（禁止仅用房间或床号作为识别的唯一依据），确保对正确的患者实施正确的操作。

（3）在实施介入治疗或有创诊疗活动、标本采集、给药、输血或血制品、发放特殊饮食前，医护人员应让患者或家属陈述患者姓名，不得直呼患者姓名而获取患者的应答；对意识不清、新生儿、语言交流障碍等原因无法向医务人员陈述自已姓名的患者，由患者家属或陪同人员陈述患者姓名，作为最后确认患者身份的手段。

（4）对重点病房的患者，如产妇、新生儿、手术、ICU、急诊、病危、无名、儿童、意识不清、语言交流障碍者、镇静期间等患者一律使用“腕带”识别患者身份。

（5）对无法进行患者身份确认的无名患者，一律使用“腕带”识别患者身份，在腕带上填无名氏、性别、急诊时间、诊断，如需住院，需填写住院号和科室。

（6）佩戴手腕带前，应仔细核对患者信息，要求患者陈述自己的姓名；对无法沟通的患者，应请在场的家属证实患者的身份。

患者身份识别程序：二、腕带标识管理制度（2014.2修订）1.ICU、急诊、无名、意识不清、病危、语言交流障碍者、镇静期间等患者使用大红色腕带；儿童、新生儿使用粉红色腕带；产妇、外科手术患者使用蓝色腕带。

2.腕带上标注科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、药物过敏，字迹端正、清楚、严禁涂（修）改。

3.佩戴手腕带时，填入的识别信息必须经两人核对，若损坏更新，同样须经两人核对。

核对方法：（1）一般情况下由护士与患者共同核对；（2）特殊情况（意识障碍、感觉器官功能障碍及无行为能力等）有家属陪护的，由护士与家属或患者委托授权人共同核对；无家属陪护的，由两名当班医护人员共同核对。

4.按操作规范给患者佩戴腕带，垫1-2指按紧搭扣，松紧适宜，防止扭曲；注意患者佩戴腕带部位皮肤完整，手部血运良好，每班检查患者腕带皮肤情况。

5. 手术患者在病人手术苏醒并过危险期后摘除。

转科患者须经双人核对后，由转入科室重新更换手腕带，以确保患者标识准确。

出院时摘除病人手腕带。

6.病人不配合，不能保留腕带有效核对信息时，立即去除腕带。

7.将使用腕带识别工作纳入科室护理质控检查项目中。

三、患者转科、转运制度及流程 （2014.2修订）1.转运前：（1）病情评估：对病情进行正确的评估是整个流程的基础。

（2）解释：告知患者、通知家属，联系转往科室或相关检查科室，转往科室护士立即备好备用床及必需物品。

（3）备齐用物：转运工具、病历、X片、CT片、MRI片等，根据病情备急救药品器械及其他物品。

（4）搬运患者到轮椅或平车前后，应妥善处理各种管路，固定引流装置。

（5）重点：导管安全原则，确保通畅、妥善固定、标识在位、防止感染。

2.转运中：（1）注意保暖。

（2）密切监测各项生命指征（始终站在患者头侧）。

（3）保证生命支持设备工作稳定。

（4）转运过程中患者头部始终处于高位。

（5）保证各种管路固定可靠。

（6）防止患者发生意外损伤。

（7）做好心理护理。

3.转运后交接：（1）患者入科时，护士主动迎接并妥善安置，确认患者身份：腕带、病历、（2）确保患者安全转移至病床上。

（3）评估生命体征。

（4）交接患者存在的关键问题。

（5）交接各种管道：静脉置管（外周静脉、深静脉）、其他管道（胃管、尿管、引流管等）。

（6）皮肤情况：伤口、压疮。

（7）用药情况：药物过敏史、抗生素的使用等。

（8）物品：(X片、CT片、MRI片、病历等）。

（9）做到六交清：患者治疗要交清、患者病历资料要交清、患者生命体征要交清、患者身上各种管道要交清、患者使用各种仪器要交清、患者皮肤情况要交清。

床边交接完毕后，需双方护士共同填写《患者转科交接记录本》，确认无误后签名。

（10）使用腕带患者，由接收科室重新填写腕带信息，戴于患者手腕上。

患者转科流程：四、手术患者身份确认与交接制度（2014.2修订）1.建立《手术病人交接记录本》，详细记录科室、床号、姓名、性别、年龄、住院号、诊断、手术日期、皮肤情况等。

2.术前手术室人员与病房护士再次检查患者术前准备情况，核对患者腕带信息无误后，签好《手术病人交接记录本》，由手术室人员陪同患者，携带病历、药品及术中所需物品，将患者接入手术室。

3. 手术室巡回护士查对患者腕带信息、手术名称、手术部位标识、皮肤情况、病历、术中所需物品、药品，无误后将患者送入指定手术间。

4.手术医师、麻醉医师、巡回护士三者共同查对无误后，在《手术安全核查表》上签字，方可开始手术。

5.术毕，患者麻醉清醒、生命体征平稳，由手术医师、麻醉医师、护士陪同将患者送到病房或ICU，并负责运送途中治疗和抢救工作。

6.手术室医护人员与病房或ICU医务人员共同核对患者腕带信息并交接病历、术中用物及患方签名确认。

五、关键流程（急诊、病房、手术室、ICU、产房之间流程）的患者识别措施（2014.2修订）对病区内患者转床、转科或对产妇、新生儿、手术、ICU 、急诊、无名、病危、儿童、意识不清、语言交流障碍、使用镇静药物等重点患者，均要识别和核对患者身份，确认无误后再进行各项操作和检查。

上述流程须在《患者转科交接记录本》中记载。

注：双向式核对：指在诊疗操作前、中、后的查对内容，一方面是医护人员向患者方向的核对，另一方面是医护人员邀请患者及家属参与的患者（家属）向医护人员方向的核对。

六、护理安全管理制度1、认真落实各级护理人员的岗位责任制，严格执行各项规章制度、技术操作规程及差错事故登记报告制度，制定切实可行的防范措施，确保护理质量。

2、严格执行查对制度，防止差错事故发生。

3、各种急救器械及药品齐全，保持性能良好处应急状态，班班交接，一般不准外借。

4、剧、毒、麻、贵重药品加锁保管，班班交接，账物相符。

5、密切观察病人的病情、心理变化，对危重、昏迷、瘫痪及年老、年幼患者应加强防护措施，必要时加床档、约束带，以防坠床，定时翻身，防止压疮。

6、掌握使用热水袋的适应症、禁忌症及正确使用方法，向患者及家属做好宣教工作。

7、严格执行医院感染管理和消毒隔离制度，预防医院感染。

8、做好安全防盗及消防工作，定期检查消防器材，保持备用状态。

9、对科室水、电加强管理，保证不漏水、漏电、漏气，如有损坏及时维修。

10、内服药和外用药标签清楚，分别放置，以免误用。

11、各级护理人员加强自我保护的法律意识，掌握职业暴露防护知识。

七、护理查对制度（2014.2修订）（一）、医嘱查对制度A．电子医嘱查对和执行制度1.严格执行电子医嘱查对和执行程序,落实谁签字,谁负责制度。

2. 护士应随时查阅有无新开医嘱，及时提取校对。

临时医嘱原则上护士应在20分钟内执行，抢救医嘱应立即执行。

3. 若对医生所下达的医嘱有疑问时，应通知医生对医嘱进行修改或校对，不得在护士工作站擅自修改，必要时通知上级医生或护士长。

4.紧急抢救的医嘱应督促医生在规定时间内及时补录。

5.当日新开医嘱应在医嘱列表中进行两人唱对，每周一次总查对。

下一班护士必须核对上一班新开的医嘱，护士长必须掌握每天新、危、急、重、手术病人医嘱执行情况。

6.凡需下一班执行的医嘱应交待清楚，建立交接班制度，交班者在操作物单上用特殊符号标明。

7.主班护士应在8：00前完成夜间医嘱查对工作。

8.凡是提取校对了医嘱的护士,必须在电子医嘱校对本上签名,发现问题记录在备注栏内。

9、医嘱执行做到五准确：准确的药物 准确的剂量 准确的方法 准确的时间 准确的患者B、电子医嘱查对和执行程序1.一查:医生保存、提交医嘱前查对,对不规范和错误的医嘱进行纠正,然后保存提交到护士站。

2.二查:护士提取医嘱后查对,通篇查对有无医嘱分类错误,如将临时医嘱开成长期医嘱,此时如有错误医嘱,经治医生可对提交的医嘱进行作废和新增操作。

3.三查：护士在医嘱主窗口的查对。

护士对医嘱进行转抄后，除停止的长期医嘱在列表状态下查对停止时间外，其余医嘱均要进入医嘱的卡片式菜单中详细查对，此环节为查对的关键环节。

查对内容包括医嘱内容、对应收费项目和药品规格。

一是将医嘱内容与相应收费项目对照，查对收费是否准确，有无手工计价或不计价显示，医嘱相对应的材料费有无多收或漏收。

二是查对医嘱用药剂量与药剂科提供规格相对照，核实用药剂量。

此时如有错误医嘱,应停止校对，通知医生对错误医嘱进行作废。

校对医嘱后，及时通知相应护士执行。

4.四查：查对分类执行单。

查对各类执行单有无归类混乱和漏打印情况。

5.五查：查对病人信息更改情况，严格查对病人信息中的等级护理、病情、住院诊断是否及时更改，新入、转入病人查对入科时间是否准确。

确保医疗统计信息的准确性。

6.六查：执行医嘱的查对，摆药前、后巡视卡与瓶签核对，配药前、后药物安瓿与瓶签核对，并在瓶签上签名。

续滴时在巡视卡上签名，并注明滴速与时间。

C、口头医嘱制度与执行流程1．在非抢救情况下，护士不执行口头医嘱及电话通知的医嘱。