种植治疗知情同意书
1. 我对于医生的问询将如实回答，包括自己的健康状况、全身情况、过敏史、既往史以及家庭史，配合医生的检查，如有隐瞒，将承担由此带来的一切后果。

2. 根据病情需要在种植手术前或手术中若发现局部骨量不足，需要使用人工骨粉或自体骨进行植骨（费用按用量计算，由患者负担），有出现感染导致失败的可能。

3. 种植体植入手术需要麻醉进行，注射麻药时可能出现过敏等不良反应。

4. 医生已告知我无法保证种植体永远稳定，我理解：少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有种植体脱落发生，属于种植修复治疗的正常范围。

成功的种植牙修复除了正确的治疗方案选择，精细的手术操作外，还与患者自身的牙龈和骨愈合能力有关。

5. 手术后可能出现的反应以及并发症：手术区域的轻度肿胀和疼痛（治疗后可缓解）、一时性或永久性唇部麻木（限下颌种植，少见）、邻牙损伤、上颌窦穿孔、术后感染（少见）、种植体脱落局部皮下淤血等。

6. 常规种植牙治疗全过程需要4个月至6个月时间，涉及组织缺损，骨组织或软组织移植、全口种植等治疗需时间更长。

7. 如果遇见新问题，有修改原种植计划的可能。

8. 为了学术交流与研究，治疗过程中有时需要照相（限口腔局部），但不公开患者身份，不以营利为目的。

9. 严格遵守医嘱，术后控制烟酒，注意饮食，避免用手术侧咀嚼进食。

术后需要戴活动义齿者，应请医生将义齿重新调磨后戴入，否则造成的种植失败由患者负责。

种植修复完成后需严格遵医嘱定期复诊，并保持口腔卫生和清洁，以达到最佳的治疗效果。

10. 种植修复完成后，如果种植体周围骨质吸收影响正常功能发挥时，有可能需要进行搔刮并少量植骨（费用按用量计算，由患者负担）。

11. 患者必须严格遵守医嘱，如未按医嘱出现的问题，院方不负责任。

12. 种植失败：当种植体在骨内愈合不良或种植失败时，医生可根据情况取出种植体，免费重新补种一次；或采取其它必要的治疗。

（一）种植体部分：种植修复患者在遵守医嘱的前提下完成治疗后，种植失败，患者本人不同意补种，1年内，院方负担患者所支付种植费用的70%；2年内，院方负责患者所支付种植费用的50%（日期从开始种植之日计算）。

（二）修复体部分：按照我院镶牙修复保修条例执行。

医生已向我详细介绍了种植义齿修复的程序、时间、费用等，我了解治疗中可能出现的问题，同意医生的意见，接受医生制订的种植修复计划。

我自愿接受种植修复，同意支付所需全部费用及承担相应的风险。

患者签名: 签名日期：年月日
患者授权亲属（监护人）签名：与患者关系：
医生签名：签名日期：年月日。