• 追问母亲最近进食情况,婆婆告知,母亲喜吃橘子,每次 将橘子排成一长列,每次要吃10多个,一天2-3斤.嘱母亲 停吃橘子,患儿喝白糖水,暂不用药,3个月后复查患儿完 全恢复正常.
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2)细仔的体检:查体是很重要的,很多疾病有时就在发现 一项体征诊断即可明确,因此我们很重视查体,轻易不 放过任何细节.
（BMJ 1998;317:609）
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抗生素滥用的后果：
1、耐药性-耐药基因的传播(如喹诺酮类) 2、实验失败 用市售鸡蛋不能获培养结果 3、经济损失 大量产品退回消毁 4、归罪于医师 病人化了高昂医疗费用未能挽救生
命，表现在G(-)、G(+)、结核杆菌耐药 5、真菌感染迅速增加 临床诊治难度大 6、影响机体免疫功能
首先要明确病原菌,从临床通过问病史,查体和 必要的化验来推测属于哪个系统那种病,然后 分析是何种菌,再开始用药.如果临床怀疑是病 毒性疾病,可以观察,暂不用抗生素. 我们教给 学生的概念是,只有将基本功做好,才能有效的 分析病例,否则是纸上谈兵.
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一、首先要重视病史的采集、全面的查体及三大常规
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③女性40多岁,因高热2周伴贫血黄疸住在某院,转来我院门 诊,诊断不明.追问病史,患者与其同事(4位男性)2周前由 国外回京,路过非洲某机场,4位男士均穿西服,只有患者因 夏天穿的是裙子.在非洲候机场等待2-3小时.回国后只有 患者出现高热贫血黄疸.在我院门诊查血色素4.2克,临床 诊断恶性疟疾,在报告未出来前就开始抗疟治疗.下午回报 明确找到恶性疟原虫配子体.
④女性40多岁间断发热2个月,出汗多,食欲稍差,体重减轻. 来我院门诊,查体未发现异常.追问病史.患者爱人系收购 皮毛的,而患者是检查皮毛质量的,否认接触牛羊或接羊羔 史,但进一步问患者鉴定皮毛时,经常用手触摸皮毛的.在 说服病人可能存在布鲁杆菌病后,建议查布鲁杆菌凝集试 验,结果为阳性,经用多西环素后恢复.
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• ⑤2月新生儿出现皮肤发黄半个月,出生时不黄,检查是 正常的,近2周来皮肤发黄,查肝功ALT正常,TBIL IBIL稍 高,乙肝五项亦正常,父母亲无肝炎史,患儿食欲良好,因 为才出生未吃橘子系母乳喂养.查体:患儿发育营养良好, 皮肤黄染,心肺正常,腹软肝脾未及.
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③斑疹伤寒的皮疹很特殊,既有充血性又有出血性,我从 未见过,一次急诊室一位病人是澡堂的服务员,40多岁, 因发热全身皮疹,不可能是麻疹,诊断不明.无奈找张主 任看,他看后说皮疹非常典型,我在一旁很不自在,就问 什么病.主任回答,先看皮疹有充血又有出血点,这是典 型的斑疹伤寒,灭虱后收住院,用四环素(当时尚无多西 环素)治疗恢复.
1)病史的采集:协和医大每位见习生要求收16个病例写 16份病历,每份均有导师亲自核对,导师带学生去病房, 即使学生已经详细问过,但导师仍然要补充询问.因为 学生刚入临床缺乏经验,在带的过程中教会学生.主任、 主治医师查房,也一样要问病人的症状.
举例:①一位50多岁女性因发热腰痛3-4个月住院,查房 时主任问病人,疼痛的情况,病人诉说坐、卧、站任何 姿势均痛.乃令其坐起,轻叩脊椎,至L2患者极痛,立即 做腰椎MRI发现骨质破坏诊断腰椎结核,改用硬板床并 用钢丝架固定腰椎.
多
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②男性德语教师因寒战发热5天于2002-3-15住院,查 体:心脏有房颤,腹部,肝脾不大.诊断病毒性心肌 炎,住院第二天全身出现充血性皮疹,皮科会诊考 虑玫瑰疹,急查肥达+外斐反应.结果外斐1:160.追 问病史,患者于春节期间去哈尔滨,住院医师认为 其坐飞机由北京直飞哈尔滨,仔细询问患者是北京 飞大连,但由大连去哈尔滨是坐火车的硬坐,回京 也是坐的火车,当时火车拥挤,在起头上方很多棉 被行李.因为正值春节大量民工回家过年,棉被内 可能存在虱子,可能叮咬患者,致其感染斑疹伤寒. 乃改用多西环素,患者很快退热恢复.外斐反应最 高达1:40960.房颤是合并心机炎.
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细菌耐药机制： 1、降低细菌胞膜的通透性或改变porin 通道 2、产酶使抗生素灭活--产内酰胺酶、AG灭活
酶等 3、改变抗生素的靶位--PBP、DNA旋转酶、
RNA 多聚酶 4、使抗生素泵出增加--细胞膜上的改变
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抗生素应用的基本原则:
④女性20多岁,因贫血住院,住院一周后出现皮肤黄疸, 双手掌亦明显发黄,查血总胆红质升高以间接为主,病 房医师找我,我看过病人后,问她你最近吃橘子吗?她说 在她们家乡橘子很少,来京后每天吃2-3斤,我说着就是 手掌发黄总胆红升高的原因,停吃橘子多饮水就好了.
此外在人体内进食含抗生素的肉（鸡鸭鱼肉）进入畅 内释放抗生素使肠腔内的细菌，不断因抗生素的刺激产生耐 药性，导致临床用药无效。
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目前抗生素应用状况：
应用范围 人类用（50%）
农业用（50%）
应用类型 医院20% 社区80% 治疗性20% 预防或促生长
80%
有疑问的应用 20%-50%不需要 40%-80%高度怀疑
抗生素在各领域内应用： 资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
除医学外涉及农、林、牧、副（禽类）、渔均在应用 抗生素，有些是治疗但绝大部分是预防。如防止细菌、病毒、 和昆虫的繁殖，影响动植物的生长，直接影响经济的收获。 少量有限的应用是有益的，但大量广泛的用带来的后果不堪 设想。如BMJ报道鲑鱼池塘内一英亩放50-60kg，可造成长 期危害。另外我国出口的蟹等因抗生素超标而被退回。
举例①心脏或甲状腺部位听到杂音就可诊断心脏病心内 膜炎或甲亢;如发现脑膜刺激症(颈部有抵抗,克氏征 阳性)就应做腰穿,帮助明确脑膜炎;颈部或锁骨上摸 到肿大淋巴结,活检有利于诊断结核或转移癌. ②有一次一位住院病人高热多日,胸片未见肺炎,就 找李教授,他仔细查体,发现双臀部深处有波动感经穿 次为脓肿,请外科局部切开引流后体温下降.这件事给 我印象很深,我觉得自己查体还不过关.