审核方式： （ ）1.就诊医院现场核对 审核结果及申报意见：
（盖 章） 年月日
（ ）2.社保经办机构系统核对
县区人社 部门审核
审核人签字： 意见
劳鉴经办机构负责人签字： 分管局长签字：
第 4 页（共 4 页）
（盖 章） 年月日
规定的时间到指定地点参加现场鉴定。 2. 现场鉴定:鉴定时须携带本人,《准鉴证》、身份证及原诊治时医学影像资料
（X 光片、CT、磁共振等）。由于医学检查和诊断的特殊性，根据专家组鉴 定要求，需要到医疗机构进行一次或多次查体、检查和诊断。 3. 鉴定时效:菏泽市劳动能力委员会将在材料齐全之日起 60 日内作出鉴定结 论,伤情复杂、涉及医疗卫生专业较多的，作出鉴定结论时限可延长 30 日。 【填表须知】 1．本申请表共 4 页：第 1 页请将被鉴定人身份证复印件粘贴到指定位置；第 2 页告知事项；第 3 页为基本信息表；第 4 页为事项审核表，填写不完整视为 申请材料不全。 2.须用蓝色或黑色钢笔、水性笔填写，要求内容真实、完整，字迹清晰。 3.申报资料经受理后，不再返还申请人，如需他用，请自行复印备存后再申报。 4.住院三次以上者，只填写初次、中间和最后一次住院情况。 5.病历审查方式：本县区行政区域内医疗机构病历须到就诊医院现场核对；本 县区行政区域外医疗机构病历资料须通过人社局社保系统进行相关信息核实 比对。
申 请 鉴 定 主 要 原 因
职工本人签名：
年
第 3 页（共 4 页）
月
日
菏泽市劳动能力鉴定申请表（审核事项）
住院时间
住 院 治 疗 情 况
住院地点
病案编号
诊断意见
审核方式： （ ）1.就诊医院现场核对 审核结果及申报意见：
（ ）2.社保经办机构系统核对
申报单位 审核意见
审核人签字： 负责人签字：
第 2 页（共 4 页）
菏泽市劳动能力鉴定申请表（基本信息）
姓名： 职
工 身份证件号码：
信
息 栏 手机号码：
性别
出生年月 （档案年龄）
一寸近期 免冠彩色
照片
用 用人单位全称： 人 单 单位联系人姓名： 位 信 联系人手机号码： 息 栏 用人单位固定电话：
伤病时间、诊断治疗情况及当前病情：
（如没有可不填）
菏泽市劳动能力鉴定申请表
（因病或非因工）
被鉴定人姓名： 用人单位全称：
被鉴定人身份证复印件粘贴处 （反 面）
菏泽市劳动能力鉴定委员会制 （2019 年 6 月)
因病或非因工劳动能力鉴定须知
亲爱的职工朋友: 请您仔细阅读告知事项，准确完整填写本表。 告知事项
【申报资料】本表由用人单位、职工或者其直系亲属如实填写，并提交以下材 料：1.职工身份证复印件 1 份（粘贴于第 1 页）； 2.真实有效的诊断证明、按 照《医疗机构病历管理规定》复印或者复制的检查、检验报告等完整病历材料； 各类诊断证明、住院病历，均需加盖医疗机构红色专用印章；3.近期一寸彩色 免冠两张（一张粘贴于本表第三页，另一张用曲别针卡在申请表备用）。 【鉴定须知】 1. 鉴定通知:安排现场鉴定前，将《准鉴证》下发到职工手中，请按《准鉴证》