第十五章 胎儿发育异常及死胎
齐齐哈尔医学院第一附属医院 杨铭越
教学重点
• 掌握：胎儿生长受限的分类，死胎的临床 表现、诊断、处理。
• 熟悉：胎儿生长受限的诊断和 治疗及死胎概念、病因、 对母体危害
第一节 胎儿生长受限
胎儿生长受限(fetal growth restr或低于 同孕龄平均体重的两个标准差；或低于同孕龄 正常体重的第10百分位数；是围生期的重要并 发症。以往称为胎儿宫内发育迟缓，由于迟缓 一词有描述智力功能的含义，为避免增加父母 不必要的顾虑，改为FGR，其发病率2.75%15.53%不等，我国的发病率平均为6.39%。胎 儿生长受限围生儿死亡率为正常儿的4-6倍， 不仅影响胎儿的发育，远期也影响儿童期及青 春期的体能与智能发育。
①测头围与腹围的比值（HC/AC）：
胎儿头围在孕28周以后生长减慢，而 胎儿体重仍以原有速度增长，故只 测头围不能准确反映胎儿生长发育 的动态变化，应当同时测量胎儿腹 围和头围。HC/AC比值小于正常同 孕周平均值的第10百分位数，即应 考虑有FGR的可能，也有助于估算 不均称型FGR。
②测量胎儿双顶径（BPD）：
每周平均增长，正常孕妇孕早期为 3.6~4.0mm，孕中期为2.4~2.8mm，孕晚 期为2.0mm。若能每周连续测胎儿双顶径， 观察其动态变化，发现每周增长<2.0mm； 或每3周增长<4.0mm；
或每4周增长<6.0；与妊娠晚期
双顶径值每周增长<1.7mm;
均应考虑有FGR的可能。
③羊水量与胎盘成熟度： 多数FGR出现羊水过少、胎盘老化的B型超
诊断
1. 病史 有引起FGR的高危因素。曾有出生缺陷儿、
FGR、死胎等不良分娩史，有吸烟、吸毒 及酗酒等不良嗜好，有孕期 子宫增长较慢的病史。诊断 FGR的确定胎龄必须准确。
1.临床指标 测量宫高、腹围、体重，推测胎儿大小。
（1）宫高、腹围值 连续3周测量均在第10百分位数以下者为筛选
FGR的指标，预测准确率达85%以上。 （2）计算胎儿发育指数
特点：
体重、身长、头径相称，但均小于该孕龄正 常值。外表无营养不良表现，器官分化 或成熟度与孕龄相符，但各器官的细胞 数量均减少，脑重量轻，神经元功能不 全和髓鞘形成迟缓；胎盘小，但组织无 异常。胎儿出生缺陷发生率高，预后不 良。产后新生儿多有脑神经发育障碍， 伴小儿智力障碍。
2.外因性不均称型FGR 属于继发性生长发育不良，胎胚发育早期 正常，至孕晚期才受到有害因素的 影响，如合并妊娠高血压疾病、 高血压、糖尿病、过期妊娠， 致使胎盘功能不全。
病因
胎儿生长受限的病因多而复杂，约40%的 患者病因尚不明确。主要的危险因素有： 1.孕妇因素 （1）营养因素 （2）妊娠并发症与合并症 （3）其他 2.胎儿因素 3.胎盘因素 4.脐带因素
1．孕妇因素
最常见，占50%-60%。
（1）营养因素：
孕妇偏食、妊娠剧吐、摄入 蛋白质、维生素及微量元 素不足，胎儿出生体重与 母体血糖水平呈正相关。
胎儿发育指数=宫高（cm）--3×（月 份+1）
指数在-3和+3之间为正常，小于-3提示有 FGR的可能； （3）孕晚期孕妇每周增加体重0.5kg，若体
重增长停滞或增长缓慢时可能为FGR。
3.辅助检查 (1)B型超声测量 ①测头围与腹围的比值（HC/AC） ②测量胎儿双顶径（BPD） ③羊水量与胎盘成熟度： ④超声多普勒 ⑤胎儿生物物理评分（BPS） (2) 化验检查： (3)电子胎心监护
2.胎儿因素 已有的大量研究证实生长激素、 胰岛素样生长因子、瘦素等调 节胎儿生长的物质在脐血中水 平的下降可能会影响胎儿内分 泌和代谢，胎儿基因或染色体 异常时也常伴有胎儿生长受限。
3.胎盘因素
胎盘的各种病变导致子宫胎盘血流量减少、胎儿 供血不足。
4.脐带因素 脐带过长、脐带过细（尤其是近脐带根部过
细）、脐带扭转、打结等。
分类及临床表现
胎儿的发育分三个阶段: 第一阶段,是从妊娠开始至中期妊娠的早期，
主要是细胞繁殖，所有器官中的细胞数目 均在增加；
第二阶段，细胞继续增长及增殖，包括细胞 复制和器官生长；
第三阶段,为妊娠32周之后，细胞增生肥大 为其主要特征，细胞体积迅速增大，脂肪 沉积。
胎儿生长受限根据其发生时间、 胎儿体重以及病因分为以下3类：
1.内因性均称型FGR 2.外因性不均称型FGR 3.外因性均称型FGR
1.内因性均称型FGR
属于原发性胎儿受限，在受孕时或在胚胎早 期，抑制生长因素即发生作用，使胎儿生 长、发育严重受限。因胎儿在体重、头围 和身长三方面均受限，头围
与腹围均小，故称均称型。
其病因包括基因或染色体异常、病毒感染、 接触放射性物质及其它有毒物质。
特点:
新生儿外表呈营养不良或过熟儿状态，发育不 均称，身长、头径与孕龄相符而体重偏低。 胎儿常有宫内慢性缺氧及代谢障碍，各器官 细胞数量正常，但细胞体积缩小，以肝脏为 著。胎盘体积正常，但功能下降，伴有缺血 缺氧的病理改变，常有梗死、钙化、胎膜黄 染等，加重胎儿宫内缺氧，使胎儿在分娩期 间对缺氧的耐受力下降，
导致新生儿脑神经受损。新生儿在出生 以后躯体发育正常，易发生低血糖。
3.外因性均称型FGR
为上述两型的混合型，其病因有母 儿双方的因素，多系缺乏重要生长 因素如叶酸、氨基酸、微量元素或 有害药物的影响所致。在整个
妊娠期间均产生影响。
特点：
新生儿身长、体重、头径均小于该孕龄正常值， 外表有营养不良表现。各器官细胞数目减少， 导致器官体积均缩小，肝脾严重受累，脑细胞 数也明显减少。胎盘小，外观正常。胎儿少有 宫内缺氧，但存在代谢不良。新生儿的生长与 智力发育常常受到影响。
（2）妊娠并发症与合并症：
并发症如妊娠期高血压疾病、多胎妊娠、前置胎盘、 胎盘早剥、过期妊娠、妊娠肝内胆汁淤积症等。合 并症如心脏病、慢性高血压、肾炎、贫血等，均可 使胎盘血流量减少，灌注下降。
（3）其他：
孕妇年龄、地区、体重、身高、子宫发育畸形、吸烟、 吸毒、酗酒、宫内感染、母体接触放射线或有毒物 质等。