穿刺部位的选择 –外周导管
穿刺部位的选择应通常从上肢远端的血管开始； 穿刺部位的选择应通常从非惯用手臂开始； 穿刺部位应该避开肢体关节、触诊疼痛区域 对于婴儿避开手部或者手指；或者被用来吮吸的拇指/ 手指 成年人中下肢静脉不应作为选择穿刺血管的常规部位 选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结的 、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血管 意外后的患肢 对于成年患者，可用于考虑放置外周导管的血管主要 分布在上肢的背侧和内侧面；要避开距离手部大约 4-5 英寸的侧表面，避免产生疼痛和对桡神经的损害 。 对于儿童患者，首先考虑的血管位于手部、前臂、 肘 前，腋以下的上臂；对于幼儿和学步期小儿若无可用静 脉，可以考虑头皮、足部和手指的血管。
• 外在因素
导管相关因素：材质、附加 装置、留置时间
操作相关因素：穿刺部位、 无菌操作规范、置管熟练 程度
其他因素：消毒液污染等
• 内在因素 年龄 免疫功能：导管感染与免疫
功能呈负相关 其他部位感染经血流移行
医生的内因：依法、规范行 医！
外因可以规避或控制
内因部分可以规避或控制
造成CRBSI的污染源
导管维护最佳实践标准：ACL流程
A- Assess 导管功能评估ຫໍສະໝຸດ C- Clear冲管
L- Lock
封管
可有效预防输液相关并发症
A-C-L流程
A- Assess the function of the catheter 导管功能评估（抽回血）
导管穿刺期间 导管留置期间
C- Clear 冲管 L – Lock 封管
选择血管通道评估内容
病人 疗程 病情 药物
.血管状况 .经济状况 .治疗地点 .生活方式
.治疗持续 时间 .用药方式
.诊断 .复杂的治疗 .疾病的进展 趋势
.PH值 .渗透压 .腐蚀性 .刺激性
合理选择输液工具的原则
• 穿刺工具的种类
• 穿刺导管的材料
• 穿刺导管的型号
目的：考虑穿刺后并发症，使插管时 较小的血管创伤；保证充分的血液 稀释。
⒎中等长度 Midline
只用于头静脉
⒈评估静脉 ⒉前臂、肘正
中、上臂 ⒊穿刺史或目
前部位
⒈综合病人目前或潜在的输液状况 ⒉根据以上排列顺序选择危险性小、经济
有效的输液工具 ⒊根据右侧“评估准则”确定输液工具
注：静脉状况 表示外周静脉状况
良好 表示外周静脉无法
穿刺
临床评估
1.穿刺危险性评估 锁骨下>颈内CCVA
中长导管可以用于补水、静脉输液、疼痛药物和一些 抗生素的静脉给药；
不适宜应用中长导管的治疗包括：持续腐蚀性药物治 疗；肠胃外的营养；PH 值小于 5 或者大于 9 的液体 或药物；渗透压超过600mOsm/L 的药物；
导管的选择 –中心静脉导管
使用中心血管通路装置来给予短期的或者长期、连续 或者间歇的静脉输液给药 （如抗肿瘤药物、持续腐蚀 性药物或已知刺激性药物、胃肠外营养，各种抗生素 、以及许多 PH 值小于 5 或者大于 9 的液体或药物， 以及渗透压超600mOsm/L 的液体或药物）；
14 2 4236 236 36 147 2 47 2 36 74 236 45362 362 42 2 42 2
14 2 436 36 36 147 2 47 236 745 36 4536 36 4 2 4 36
IVC ⒈留置针
⒉CCVA
⒊隧道式 Tunneled
⒋PICC
⒌外周植入 Port
⒍植入式 Port
400-600 mOsm/L
>600 mOsm/L 刺激药物 化疗药物
⒈治疗方案 ⒉算渗透压值,查
药物手册 ⒊若多组药物参
考最大值
>10days <10days >1Year <2weeks 2-4weeks >4weeks >4weeks <2weeks 2-4weeks
⒈确定疗程 ⒉若不确定估
计最长疗程
低渗 Hypotonic
等渗 Isotonic
高渗 Hypertonic
渗透压
▪ 渗透压越高，对静脉刺激越大 ▪高度危险 >600mOsm/L ▪中度危险 400-600mOsm/L ▪低度危险 <400mOsm/L ▪研究证明渗透压>600mOsm/L的药物可在24小时 内造成化学性静脉炎
▪ 药物随着配置溶液的种类不同，出现不同的渗透 ▪ 压值
➢ 病人皮肤 ➢ 医务人员的手 ➢ 导管输液接口污染（长期留置导 ➢ 管） ➢ 穿刺部位污染（短期留置导管） ➢ 其他位置的感染：疖、痈等 ➢ 输注液体污染
多巴胺
2.5---4.5
渗透压与静脉炎的关系
渗透压是描述溶液中颗粒的数量 渗透压影响血管壁细胞水分子的移动 血浆渗透压为240-340mOsm/L 低渗溶液 <240 mOsm/L 高渗溶液 > 340mOsm/L
如10%葡萄糖、20%甘露醇
所有高渗药物都应使用中心静脉器材完成输 液
渗透压与细胞体积
静脉输液治疗质量管理
1.输液途径及工具分类 2.血管通道的评估及选择 3.应用A-C-L导管维护 4.穿刺部位的护理和维护 5. 输液微粒防范
血管通路规划
• 从静脉治疗伊始，就应 该为病人制定一个完善 的血管通路规划来满足 他的治疗需求。并且这 个规划应当随着病人的 治疗进展定期的进行再 评估和进行必要的调整 。
夹闭导管夹的意义--小夹子或拇指夹
患者安全问题 – 预防气体栓塞 维持导管腔内的正压效果，预防 血液回流至管腔 断开或者置换输液器、延长管、 附加装置、无针接头等
无论应用一腔或多腔 均需每腔进行维护
不仅仅是导管维护流程 识别、判断、甚至处理导管留置相关并发症 护士人人需要掌握
重PICC、CVC、Port，轻留置针 大部分医院，留置针的应用仍占主导地位 临床一线护士能完整复述ACL流程者所占
穿刺部位的选择 –中心静脉导管
CVC置入首选锁骨下静脉，而不是颈静脉或股静脉；
PICC置入的穿刺部位选择： 可选静脉有：贵要静脉、肘正中静脉、头静脉和肱 静脉。 对于新生儿和儿童患者，其它可选择的部位还包括 ：颞静脉、头部的耳后静脉、下肢大隐静脉 穿刺部位的选择应该避开触诊疼痛区域 选择穿刺部位应避开接受乳腺手术清扫腋窝淋巴结 的、接受放射治疗的，或淋巴水肿的上肢末端，或脑血 管意外后的患肢
中心静脉导管的末端应该终止在中心血管系统中，如 上腔静脉或下腔静脉。透析用导管的末端应该位于右 心房；
穿刺部位的选择
穿刺部位的选择应包括以下方面的评估： 患者身体状况、年龄、诊断和并发症； 置管部位血管的条件； 穿刺部位周围的情况； 预期穿刺部位皮肤的条件； 静脉穿刺和置管史； 输液治疗的类型、持续时间 患者的意愿
C--冲管的目的
美国INS指南
维持通畅 避免药物间反应
药物间存在配伍禁忌 药物沉淀在导管内形成堵塞 输液期间、输液结束后冲管
保持导管通畅
规避药物配伍禁忌
C--冲管的方法
➢正压、脉冲式冲管—涡流形成---最佳冲洗导 管效果
静脉推注—层流
脉冲式冲管--湍流
未充分、规范冲管的后果
并发症
导管堵塞
高刺激性、发疱性药物也应选用中心静脉器材输液
药物及溶媒的pH值
葡萄糖 3.2~5.5
5%GNS 3.5~5.5
NS 4.5~7.0
复方氯化钠 4.5~7.0含Ca2+
乳酸林格 6.0~7.0 含Ca2+
灭菌注射用水 5.0~7.0 含Ca2+
碳酸氢钠注射液 7.5—8.5
钾
4.0
环丙沙星 3.3---4.6
静脉输液治疗质量管理
路漫漫其修远兮, 吾将上下而求索
2020年4月9日星期四
输液治疗工作内容
治疗方案评估 病人状况评估 穿刺部位选择 穿刺工具选择 正确准备穿刺部位 正确应用输液工具 静脉通路的护理维护及管理
静脉输液治疗质量管理
1.输液途径及工具分类 2.血管通道的评估及选择 3.应用A-C-L导管维护 4.穿刺部位的护理和维护 5. 输液微粒防范
INS标准：在满足治疗需要的情况下 ，尽量选择最细、最短的导管。同 时考虑患者的年龄、静脉局部条件 、输液的目的和种类、治疗时限及 患者的活动需要。
药物的评估
PH值 ＊正常人血液的PH值=7.35-7.45 ＊PH在6-8之间为中性液体，对血管内膜刺激性最小 ＊PH ＞9为碱性，PH＜4为酸性 ＊临床常见：化疗药、多巴胺、钾制剂、钙制剂 细胞接触PH4液体时10分钟后死亡 细胞接触PH小于2.3大于11的液体时很快死亡
输液途径及工具分类
根据导管置入的血管类型 ： 外周静脉导管 中心静脉导管
根据导管长度：
短导管:<7.5cm 中等长度导管：7.5~20cm 长导管：>20cm
头皮钢针 ！
头皮钢针 留置针 中等长度导管
PICC CVC 输液港
2-4 Hours 72Hours 2-4 Weeks 1 Year 2-4 Weeks 1-5Year
Tunneled/Port>P-Port/PICC>Midline>IV
2.穿刺感染危险性评估 多腔导管>单腔导管
CCVA>Tunneled>PICC/Midline>Port>IV
3.免疫力、皮肤完整、穿刺点
输液工具
病人目前的穿刺工具 穿刺频率 治疗方案的改变 多路液体 单腔或多腔
家庭病房
病人条件、人员配置、支持等
Assess--导管功能评估
抽回血--每次输液治疗前
穿刺期间-评估导管是否已被恰当放置 留置期间-评估导管是否通畅及导管功 能 抽回血困难？ 无回血--导管功能部分或全部丧失