备注
委托单位（盖章）
收样人：收样日期：年月日
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混凝土配合比设计委托单
委托单位：
工程名称
施工单位（项目部、班组）近期统计，冋一种砼立方体抗压强度标准差d=MPa
混凝土结构 构件的基本 情况和要求
结构构件 名称
部位
溶洞、落水洞、边坡喷浆
强度
等级
所外处环境
地面以下
实心板类构件的最 小厚度
mm
构件（梁、柱等）截面 最小尺寸
mm
结构构件钢筋的最 小净距
经办人
砂 委托单
委托单位：
工程名称
委托单号
生产厂家
牌号
品种规格
产品合格证号
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进场日期
年 月曰
进场数量
取样日期
年 月曰
委托试验内 容及有关事
项
常规试验
委 托 单 位 签 早
（公章）
送样人：日期：
碎石
委托单位：
工程名称
委托单号
样品名称
生产厂家
牌 号
品种规格
出厂日期
年 月曰
产品合格证号
取样日期
结构构件钢筋的最小净距
mm
泵送时运输管的内径
选用的粗骨料最大粒径
设计或结构自身和环境对砼的特殊要求
满足砂浆 砌体使用 的要求
选用水泥品种、强度等级及其他特殊要求
选用粗骨料要求
选用细骨料要求
选用掺合料要求
外加剂
掺合料
塌落度：~mm
维勃稠度：~s
取样日期
年 月曰
送样日期
年 月日
取样人及证书
取样见证人及证书号
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混凝土配合比设计见证取样委托单
见证取样编号:
委托单位
工程名称
监理单位
混凝土品种
设计强度（C）
施工单位（项目部、班组）近期统计，冋一品种砂浆立方体抗压强度标准差
cr=MPa
混凝土结构 构件的基本 情况和要求
结构构件名称
部位
所处环境
实心板类构件的最小厚度
mm
构件（梁、柱）截 面最小尺寸
mm
泵送时运输管的内径
mm
选用的粗骨料最大 粒径
40mm
设计或结构自身和环境对砼的特殊要求
满足砼 施工、 工艺和 使用的 要求
选用水泥品种、强度等级及其他特殊要求
选用细骨料要求
中砂
选用粗骨料要求
碎石5mm-40mm
外加剂
稠 度
塌落度：60-80mm
掺合料
维勃稠度：~s
单位（公章）：
委托人：日期：
备注
年 月曰
取样地点
取样人及证 书号
取样见证人及 证书号
现场情况
经办人
碎石 委托单
委托单位：
工程名称
委托单号
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生产厂家
牌号
品种规格
产品合格证号
进场日期
年 月曰
进场数量
取样日期
年 月曰
委托试验内 容及有关事
项
常规试验
委 托 单 位 签 早
（公章）
送样人：日期：
（
见证取样委托单编号
委托单位
工程名称
使用部位及用途
监理单位
样品名称
生产厂家
出厂日期
年 月日
型号
规格
产品合格证
合格证代表数量（t）
取样地点
本工程用量（t）
抽取方式
样品数量
取样人及证书号
取样日期
年 月日
取样见证人及证书号
送样日期
年 月日
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要求实验项目
联系人电话
送样人
说 明
请在备注栏中添写特殊试验项目
联系人电话
送样人
备 注
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委托单位（盖章）
说 明
委托混凝土配合比设计时，必须同时委托 原材料的检验
收样人：收样日期：年月日
砂 样记录单
委托单位：
工程名称
委托单号
样品名称
生产厂家
牌 号
品种规格
出厂日期
年 月曰
产品合格证号
取样日期
年 月曰
取样地点
取样人及证 书号
取样见证人及 证书号
现场情况