The International Non-Hodgkin's Lymphoma Prognostic Factors Project. N Engl J Med. 1993;329:987-994.
DLBCL: 基因表达与预后
根据肿瘤细胞起源不同的预后分组
DNA 芯片可以用于化疗后患者的预后评估
Genes
0.0
0
2
4
6
8
10
Overall survival (years)
Rosenwald A et al. N Engl J Med. 2002;346:1937-1947.
免疫组化方法鉴别B细胞起源流程
+
CD10
GCB MUM1
_
+
GCB
_
bcl6
+ _
non-GCB
non-GCB
DLBCL: 可治愈的疾病
滤泡性淋巴瘤 （FL), 1315, 8%
介于DLBCL和 Buritt间的B细胞 淋巴瘤, 74, 0%
MALT, 1881, 11% MCL, 812, 5% 浆母细胞淋巴瘤, 616, 4%
中国抗癌协会淋巴瘤病理协作组
Burkitt(BL), 279, 2% DLBCL, 9348, 56%
Major subtypes , SYSUCC • • • • •
成熟T/NK细胞
HL和PTLD
前T细胞白血病 • 霍奇金淋巴瘤 大颗粒T淋巴细胞白血病 – 结节淋巴细胞为主型霍奇 金淋巴瘤 NK细胞性慢性淋巴细胞增殖性疾病 – 典型霍奇金淋巴瘤 侵袭性NK细胞白血病 – 结节硬化型典型霍奇金淋 儿童系统性EB病毒阳性的T细胞淋 巴瘤 巴增殖性疾病 – 富含淋巴细胞的典型霍奇 类水痘样淋巴瘤 金淋巴瘤 成人T细胞白血病/淋巴瘤 – 混合细胞性典型霍奇金淋 结外NK/T细胞淋巴瘤，鼻型 巴瘤 肠道病相关性T细胞淋巴瘤 – 淋巴细胞消减型典型霍奇 肝脾T细胞淋巴瘤 金淋巴瘤 皮下脂膜炎样T细胞淋巴瘤 • 移植后淋巴细胞增殖性疾病 蕈样真菌病 (PTLD) Sézary 综合征 – 早期病变 原发于皮肤的CD30阳性的T细胞增 – 浆细胞增生 殖性疾病 – 感染性单核细胞增多样 淋巴瘤样丘疹病 PTLD 原发于皮肤的间变性大细胞淋巴瘤 – 多形性 PTLD 原发于皮肤的γδ T细胞淋巴瘤 – 单一形态的 PTLD (B- 及 原发于皮肤的CD8阳性侵袭性嗜表 T/NK-细胞型) # 皮的细胞毒性T细胞淋巴瘤 – 典型霍奇金淋巴瘤类型 PTLD # 原发于皮肤的CD4阳性小/中间T细 胞淋巴瘤 外周T细胞淋巴瘤，NOS
Overall Survival
Zucca, IOSI database 2009
根据不同的临床指标
治疗选择
弥漫大B细胞淋巴瘤的分层治疗
IPI=0 非巨块型
低危 预后良好
低危 预后良好
IPI=1 或巨块型
老年
IPI>2
年轻 高危
≤60岁
>60岁
试验设计 Trial design
6×CHOP样 6 x CHOP-like +30-40Gy （巨块型） + 30–40 Gy (Bulk, E) 随机化 Randomisation 6×CHOP 样 6 x CHOP-like +美罗华 + rituximab + 30–40 Gy (Bulk, E) +30-40Gy （巨块型）
1.0 0.9 0.8
Probability 总生存率
R-化疗 96% R-Chemo
0.7 0.6 0.5 0.4 0.3 0.2 0.1 0 0 5 10 15 20
85% Chemo 化疗 p=0.0002
25
30
35
40
45
50
总生存期（月） Months 中位观察期： 21个月 Median time of observation: 21 months
Remission rates#
# 缓解率
Chemo （n=218） (n=218)
完全缓解（CR/CRu ） Complete remission (CR/CRu) 疾病进展（PD） Progressive disease (PD)
Fisher 精确检验） *p<0.0005 （ (Fisher ’s exact test) （ Fisher **p=0.000129 (Fisher’s 精确检验） exact test)
惰性B细胞
• 慢性淋巴细胞白血病/小淋 巴细胞淋巴瘤 • 前B细胞白血病 • 脾边缘区淋巴瘤 • 毛细胞白血病 • 脾淋巴瘤/白血病，未分类* • 脾弥漫红髓的小B细胞淋巴 瘤 • 毛细胞白血病-变异型 • 淋巴浆细胞淋巴瘤 • 华氏巨球蛋白血症 • 重链病 – Alpha重链病 – Gamma重链病 – Mu重链病 • 浆细胞瘤 • 骨的孤立性浆细胞瘤 • 髓外浆细胞瘤 • 粘膜相关淋巴组织结外边 缘区淋巴瘤 (MALT淋巴瘤) • 结内边缘区淋巴瘤 • 儿童结内边缘区淋巴瘤 • 滤泡性淋巴瘤 • 儿童滤泡性淋巴瘤 • 原发于皮肤的滤泡中心淋 巴瘤
20
40
45
50
中位观察期： 21个月 Median time of observation: 21 months
Updated from Pfreundschuh M, et al. Proc Am Soc Clin Oncol 2004;23:Abstract 6500.
总生存 Overall survival
•
•
FISH =荧光原位杂交
National Comprehensive Cancer Network. Practice Guidelines in Oncology. v.2. 2006.
诊断性活检
• 是初次诊断时，推荐进行切除或切取活检 – 细针穿刺 (FNA) 对细胞类型的鉴别价值有限，但有助 于淋巴瘤与其他情况的鉴别 – 排除混合淋巴瘤 – 提供足够的组织，进行诊断所必需的辅助评估 • FNA或空针活检对诊断复发一般足够的
侵袭性B细胞
• 套细胞淋巴瘤 • 弥漫大B细胞淋巴瘤 (DLBCL)，NOS • 富含T/组织细胞的大B细胞 淋巴瘤 • 原发于中枢神经系统的 DLBCL • 原发于皮肤的DLBCL，腿 型 • 老年性EB病毒阳性的 DLBCL • 与慢性炎症相关的DLBCL • 淋巴样肉芽肿病 • 原发于纵隔（胸腺）的大B 细胞淋巴瘤 • 血管内大B细胞淋巴瘤 • ALK阳性的大B细胞淋巴瘤 • 浆母细胞性淋巴瘤 • HHV8相关的大B细胞淋巴 瘤 多 中心Castleman 病 • 原发性渗出性淋巴瘤 • 伯基特淋巴瘤 • B细胞淋巴瘤，不能分类型 ,，具有介于弥漫大B细胞 淋巴瘤与伯基特淋巴瘤之 间的特征 • B细胞淋巴瘤，不能分类型 ，具有介于弥漫大B细胞淋 巴瘤与典型霍奇金病之间 的特征 • • • • • • • • • • • • • • • • • • • •
DLBCL, FL 恶性淋巴瘤的规范治疗
中山大学肿瘤医院内科 姜文奇 淋巴瘤治疗研究中心
WHO淋巴组织肿瘤分类 (2008)
前体细胞
• B 淋巴母细胞白血病/淋 巴瘤 • B 淋巴母细胞白血病/淋 巴瘤，NOS • B 淋巴母细胞白血病/淋 巴瘤，具有重现性细胞 遗传学异常 • B 淋巴母细胞白血病/淋 巴瘤，具有 t(9;22)(q34;q11.2); BCRABL1 • B 淋巴母细胞白血病/淋 巴瘤，具有t(v;11q23); MLL 重排 • B淋巴母细胞白血病/淋巴 瘤，具有 t(12;21)(p13;q22); TELAML1 (ETV6-RUNX1) • B 淋巴母细胞白血病/淋 巴瘤，具有超二倍体 • B 淋巴母细胞白血病/淋 巴瘤，具有亚二倍体(亚 二倍体ALL) • B 淋巴母细胞白血病/淋 巴瘤，具有 t(5;14)(q31;q32); IL3IGH • B 淋巴母细胞白血病/淋 巴瘤，具有 t(1;19)(q23;p13.3); E2APBX1; (TCF3-PBX1) • T淋巴母细胞白血病/淋巴 瘤
High Level of gene expression Low
1.0
Probability
Germinal-center B-cell–like
Activated Type 3 B-cell–like
0.5
Germinal-center B-cell–like Type 3 Activated B-cell–like
免疫表型是现代诊断的关键
• 免疫组化
– CD20、CD79、CD10、BCL2、BCL6、MUM1、CD21、CD23、 CyclinD1 (细胞周期蛋白D1) – CD2、CD3、CD5、CD7、CD4、CD8、CD56 – MIB1（Ｋｉ６７）、kappa/lambda、CD138、CD30、ALK-1、 EBER
• 中位发病年龄50－60岁
• 结外器官受侵占40%
• 病程为侵袭性，约50％可治愈
预后因素
国际预后指数 (IPI)
因素 年龄 体力状态评 分 LDH 结外受累部 位 分期 不良指标 >60岁 ≥2 >正常 ≥2 III-IV
危险度分组 低 低/中 高/中 高
存在的危险 因素的数目
0-1 2 3 4-5
化疗
R-Chemo （n=226） (n=226)
R-化疗
66%* 17%**
81%* 5%**
#：可评价的病例 #:evaluable cases
Updated from Pfreundschuh M, et al. Proc Am Soc Clin Oncol 2004;23:Abstract 6500.
Updated from Pfreundschuh M, et al. Proc Am Soc Clin Oncol 2004;23:Abstract 6500.