2.5
9.8% 5.9% 4.5% (1.6-3.8)
1.4
(0.9-2.2)
1.0
(reference)
0 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13
随访年数
Iloeje UH, et al. Gastroenterology. 2006;130;678-86. 13
中国
代偿期乙型肝炎肝硬化
16
中国乙肝防治指南关于 乙型肝炎肝硬化的治疗目标
代偿期肝硬化患者
治疗的目标是延缓和降低肝功能失代偿和肝癌
的发生。
失代偿期肝硬化患者
治疗目标是通过抑制病毒复制，改善肝功能， 延缓疾病进展，以延缓或减少肝移植的需求。
慢性乙型肝炎防治指南 Chinese Hepatology , Dec 2005 , 10 ( 4)：348～357
潜在不利：
增加费用 增加药物毒性 药物相互作用
研究发现
没有证实联合治疗在产生持续应答比例方面优于单药 治疗。 没有数据支持联合用药降低耐药发生风险低的抗病毒 药物的耐药发生
24
对于治疗后原发性无应答的患者，即核苷（酸） 类似物治疗至少6个月HBVDNA下降<2log, 应改 变治疗方案继续治疗。
17
美国消化协会关于乙肝治疗首要治疗
目标和最终治疗目标
长期治疗
首要治疗目标
最终的治疗目标
持续抑制 使组织学改善 HBV DNA复制 和ALT正常化
防止肝病进展 为肝硬化、肝衰竭 或肝癌
减少死亡率和 降低肝移植率
Keeffe EB , el at., A Treatment Algorithm for the Management of Chronic Hepatitis B Virus Infection in the United States: An Update, 16 July 2006;Clinical Gastroenterology and Hepatology2006; 4:936–962
治疗
肝移植
治疗或移植
观察
治疗
治疗
Keefe et al. 2006
Lok et al. 2007 4
中国乙肝防治指南对乙型肝炎肝硬化的 抗病毒治疗推荐意见
代偿期乙型肝炎肝硬化患者
HBeAg(+)：HBV DNA≥105 拷贝/ml，ALT正常或升高
HBeAg(-)：HBV DNA≥104 拷贝/ml，ALT正常或升高
趋势检验P<0.001
肝硬化累积发生率
n=3582
(年)
Uchenna H.Iloeje et al GASTROENTEROLOGY 2006;130:678–686
HBV DNA载量与肝硬化发生率的关系
3000
000人年
HBeAg阳性慢性乙型肝炎 HBeAg阴性慢性乙型肝炎
04 趋势检验 p=0· 趋势检验 p<0· 001
3
美国慢性乙肝防治指南对肝硬化的抗 病毒治疗推荐意见
AASLD 2007
美国消化协会治疗规范（2006）
代偿期
失代偿期
失代偿期
代偿期
HBV DNA
可测 治疗或 移植
HBV DNA可 HBV DNA HBV DNA HBV DNA HBV DNA 不可测 HBV DNA可测， 测，≤104 ≥ 104 不可测 ≥104 4，ALT升高 可测 ≤10 可治疗 或观察
2500 2000 1500 1000 500 0
肝硬化发生率/100 -
<300
104-＜105 105-＜106 300-＜104 HBV DNA (拷贝/mL)
≥106
Iloeje Uห้องสมุดไป่ตู้et al Gastroenterology 2006;130:678–686
另一项资料
慢性乙型肝炎患者中，肝硬化失代偿的年发 生率约3%，5 年累计发生率约16%(Ⅰ)。 慢性乙型肝炎、代偿期和失代偿期肝硬化的5 年病死率分别为0%~2% 、14%~20% 和 70%~86% 。
22
获准治疗乙肝药物比较
IFN
适应症 HBeAg+, ALT正常 HBeAg+, 慢性肝炎 HBeAg-, 慢性肝炎 治疗持续时间 HBeAg+, 慢性肝炎 HBeAg-, 慢性肝炎 给药途径 副作用 耐药发生率 费用* 4 -12个月# 1年 皮下 多 高 ≥1年** >1年 口服 忽略 1年20% 5年 70% 低 ≥1年** >1年 口服 潜在肾毒性 1年没有 5年20% 中 ≥1年** >1年 口服 忽略 2年<1%^ 高 ≥1年** >1年 口服 忽略 2年 25% 中 无指征 有指征 有指征 无指征 有指征† 有指征† 无指征 有指征 有指征 无指征 有指征 有指征 无指征 有指征† 有指征†
1
HBV DNA 可测 首选拉米夫定加阿德 福韦或选择恩替卡韦1 长期 考虑肝移植
HBV DNA 可测 首选拉米夫定加阿德福 韦或选择恩替卡韦1 长期 考虑肝移植
干扰素 alfa-2b 和 peg 干扰素 alfa-2a 列为禁忌
Lok ASF, McMahon BJ. Hepatology. 2007;45:507-539. Keeffe EB, et al. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006;4:936-962.
肝细胞癌
死亡
1. 中国慢性乙肝防治指南2005 2. EASL International Consensus Conference on Hepatitis B. J Hepatol， 2003, 39 (Suppl):S3-S25
6
乙型肝炎肝硬化的五年生存率
100
80
生存率%
60
55%
代偿期肝硬化
2
讨 论 1
该患是否应接受抗病毒治疗，下述哪种表现 的肝硬化患者应接受抗病毒治疗？
A 代偿期肝硬化 HBV DNA 阴性 失代偿期肝硬化 HBV DNA 阴性 B 代偿期肝硬化 HBV DNA >104-5 失代偿期肝硬化 HBV DNA 阳性 C 代偿期肝硬化 HBV DNA 阳性+ALT 升高 失代偿期肝硬化 HBV DNA 阳性
长期的HBeAg阳性和高水平HBV DNA是肝硬化和肝癌发生的独立危险因素
12
R.E.V.E.A.L研究: 乙肝肝硬化发生 与血清HBV DNA水平密切相关
所有受试者肝硬化的累积发生率(N=3,582)
40 Baseline HBV DNA level, copies/ml ≥106 (n=602)
讨 论 3
您认为对于该患者的抗病毒初始治疗最好
选择哪种药物? A 替比夫定
B 拉米夫定（LVD）
C 恩替卡韦（ETV） D 阿德福韦（ADV） E 拉米夫定+阿德福韦（LVD+ADV）
19
有关治疗方案选择的重要因素
• AASLD，APASL指南指出：在选择治疗方案时应充 分考虑它的风险与利益
–Efficacy (疗效) –Resistance (耐药) –Safety (安全性) –Administration (给药途径) –Costs (费用)
拉米夫定
阿德福韦
恩替卡韦
替比夫定
†: 不推荐使用，由于耐药发生率高；
*: 给予治疗1年所需费用； #: 长效干扰素获准12个月治疗 **: 至少连续12个月的治疗，在抗HBe转换后至少治疗6个月； ^: 恩替卡韦1年耐药报告在治疗前就有拉米夫定耐药；
23
联合治疗
潜在优势：
增加或协同增效抗病毒作用，同时减少或延缓耐药的 发生；
相关风险系数 (95% CI)
36.2%
9.8
(6.7-14.4)
肝硬化累积发生率 (%受试者)
30
105–<106 (n=333) 104–<105 ( n=628)
300–<104 ( n=1,150)
20 <300 (n=869)
23.5%
5.9
(3.9-9.0)
10
Log rank test of trend p<0.001
40
20 失代偿期肝硬化2 0 0 1 2 3 4
14%
年数
5
1、 Weissberg et al, Ann Intern Med. 1984 Nov;101(5):613-6 2、De Jongh et al, Gastroenterology. 1992 Nov;103(5):1630-5
7
HBV DNA载量与肝硬化发生率的关系
11
影响乙肝转归的因素
（自身，病毒，环境）
自发HBeAg清除：年纪较大，ALT高，
HBV基因型B（和C比）
肝硬化：年纪较大，HBV DNA水平高，
HBV基因型C，合并 HCV,HDV或HIV感染， 嗜酒，致癌物如黄曲霉素，吸烟
肝 癌：男性，家族史，年纪较大，HBeAg逆转史，肝硬化，
HBV基因型C，核心启动子突变，合并HCV感染， 酗酒，致癌物如黄曲霉素，吸烟
Lok ASF & McMahon BJ. Hepatology 2007; 45:507–539; ACT-HBV Asia Pacific Steering Committee. Liver Int 2006; 26:47 58; Keeffe EM, et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006;4:936–962. 20
HBeAg阳性者的治疗指征为 HBV DNA≥105 copies /ml,HBeAg阴性者为HBV DNA≥104copies/ml,ALT正常或 升高。