3.6
高血压患者健康管理档案是否真实①真实②不真实
4
高血压患者健康管理档案规范性核查
4.1
健康管理档案相应表单及内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范》（2011年版）要求
①是②否（视为不规范）
4.2
2012年健康体检记录（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均为不规范）
①有②有，未测量血压③有，现存主要健康问题未填写
3.1
您/核查对象2012年接受过社区卫生服务中心（站）/乡镇卫生院等组织的全面健康体检吗？①接受过②没有，与健康体检记录相符（跳转到3.3）③没有，与健康体检记录不符（视为不真实）
3.2
体检服务是免费的吗？
①是②不是（收费金额及原因：）
3.3
没做体检的原因是
①没接到通知②没时间③没必要④其他
3.4
高血压患者健康管理核查表
说明：1.随机抽取2012年高血压患者健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每个机构至少核查10份健康管理档案是否规范。2.根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。3.将各题回答结果填在“回答”栏中。
您/核查对象2012年接受过医生的面对面随访管理吗？（与档案记录不符，视为不真实）
①接受过②没有，与记录相符（跳转到3.6）③没有，与记录不符（视为不真实）
3.5
与2012年最近1次随访记录不符的服务
（可多选。根据档案记录核实，其中有1项与记录不符，即为不真实）
①询问症状②测量血压③询问用药情况④提供生活方式指导
2.3
您了解/记得自己/核查对象的健康体检情况与面对面随访情况吗？（可多选，除①以外，出现下列任何一种情况均结束问卷，作为失访）
①了解/记得②不了解/不记得健康体检情况
③不了解/不记得面对面随访情况
2.4
高血压患者健康管理档案是否失访①失访（结束问卷）②不失访（转入真实性核查）
3
高血压患者健康管理档案真实性核查
④有，健康评价错误⑤有，危险因素控制不正确⑥2012年没有体检
Hale Waihona Puke 4.32012年记录中面对面随访次数（除①以外，出现下列任何一种情况均为不规范）
①达到4次②没有达到4次③没有随访
4.4
2012年最近1次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上空项、漏项或错项，或血压值未填为不规范。）
①随访日期②症状③血压④生活方式指导⑤服药依从性⑥此次随访分类
⑦用药情况⑧转诊⑨随访医生签名
4.5
2012年随访记录中对连续2次血压控制不满意的患者是否按照国家规范要求建议转诊
①是②否（视为不规范）
4.6
2012年最后一次随访记录中血压值是：mmHg
4.7
高血压患者健康管理档案是否规范①规范②不规范
4.8
2012年最后一次随访血压是否达标①是②否
调查员（签字）：调查时间：
问卷序号
回答
1
基础资料
1.1
地区：市县/区乡/村/社区
（医疗卫生机构）
—
1.2
档案编号
—
1.3
姓名
—
1.4
性别①男②女
1.5
联系方式
—
2
高血压患者健康管理档案情况
2.1
回答问题者与核查对象的关系：
①本人②家属③其他（）④未联系上（结束问卷，作为失访）
2.2
您知道自己/核查对象患有什么慢性病吗？
①高血压②高血压和糖尿病③不知道（结束问卷，作为失访）