小松镇第十二届村委会换届选举委托书
小松镇大庙村村民选举委员会：
本人____________、____________，由于外出（务工、经商、居住、投亲）的原因，不能回村参加大庙村第十二届村民委员会换届选举，特委托本村具有选举权的近亲属__________代为投票。

特此委托
受委托人：__________ 委托人：__________、__________
大庙村村民选举委员会经办人：____________、____________
2015年月日
小松镇第十二届村委会换届选举委托书
小松镇大庙村村民选举委员会：
本人____________、____________，由于外出（务工、经商、居住、投亲）的原因，不能回村参加大庙村第十二届村民委员会换届选举，特委托本村具有选举权的近亲属__________代为投票。

特此委托
受委托人：__________ 委托人：__________、__________
大庙村村民选举委员会经办人：____________、____________
2015年月日。