居民健康档案管理技术指导
一、培训目的与要求
通过培训，使学员能够了解建立居民个人健康档案的基本概念、建档开展健康管理与疾病管理的目的及意义，熟悉居民个人健康档案建立和使用的基本程序、基本要求，掌握居民个人健康档案的主要内容、档案建立的技术要点，以及健康档案的管理、使用与更新。

二、培训对象
城市社区卫生服务机构、农村乡镇卫生院的全科医生、护士以及公共卫生管理人员，疾病预防控制机构慢性病管理专业人员，其他公共卫生信息管理相关人员。

三、培训方式
课堂授课、专题讨论、系统软件操作。

四、培训学时
总学时至少8学时，其中授课4学时、讨论1学时、操作3学时。

五、培训内容
（一）建档对象
辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍及非户籍居民，并以0～3个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者等人群为重点。

（二）居民健康档案的主要内容
居民健康档案内容包括个人基本信息、健康体检、重点人群健康管理记录和其他医疗卫生服务记录（见《居民健康档案表单目录》）。

1、个人基本情况。

包括姓名、性别等基础信息和既往史、家族史等基本健康信息。

2、健康体检。

包括一般健康检查、生活方式、健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。

3、重点人群健康管理记录。

包括国家基本公共卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。

4、其他医疗卫生服务记录。

包括上述记录之外的其他接诊记录、会诊记录等。

（三）执行单位与建档方式
1、建档执行单位。

居民健康档案的建立具体由辖区社区卫生服务中心（站）、乡镇卫生院、村卫生室等基层医疗机构负责完成，并为建档居民填写并发放《居民健康档案信息卡》。

2、建档方式。

各基层医疗机构要配备专（兼）职人员，遵循自愿与引导相结合的原则，通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康体检等多种方式为居民提供建立健康档案服务。

（四）档案管理与使用
1、档案信息化管理。

2、指定档案管理员。

各基层医疗机构要制订和执行档案管理相关制度，并指定1～2名专(兼)职人员负责健康档案管理工作。

3、健康档案的使用。

（1）已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）复诊时，应持《居民健康档案信息卡》，在调取其健康档案后，由接诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应记录内容。

（2）入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服务对象的健康档案并携带相应表单，在服务过程中记录、补充相应内容。

（3）对于需要转诊、会诊，由接诊医生填写转诊、会诊记录。

（4）所有的服务记录由责任医生或档案管理员汇总并归档。

（五）档案管理技术要求
1、统一编码。

采用16位编码制，以国家统一的行政区划编码为基础，以乡镇（街道）为范围，村（居）委会为单位，编制居民健康档案唯一编码，同时将建档居民的身份证号作为身份识别码。

2、按照国家有关专项服务规范要求记录相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、书写规范、基础内容无缺失。

各类检查报告单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。

六、管理考核指标
每年将由自治区卫生行政部门组织专家组和技术组对各地居民健康档案建档执行情况开展年度绩效考核工作，各市县卫生行政部门要组织相关人员对项目的组织管理、人员培训、经费管理与使用以及信息管理、居民满意度等进行考核、评估，每年不少于2次。

考核评估结果与评优和经费安排直接挂钩。

工作指标：
1、制定相关的计划或方案，明确组织结构、人员分工及职责。

2、制定相关的管理制度、工作流程及质量控制环节。

3、相关人员项目培训计划，人员培训合格率（≥95%）。

技术指标：
1、健康档案建档率（2011年城市居民≥50%、农村居民
≥30%，2011年后按国家年度指标要求）。

2、健康档案合格率（≥90%）。

3、健康档案使用率（≥80%）。

4、健康档案真实率（≥95%）。

5、健康档案管理情况
七、附件
1、居民健康档案表单目录。

2、居民健康档案。

3、居民健康档案信息卡。

八、引用文件、规范与技术标准
1、卫生部（卫妇社发〔2009〕98号）《国家基本公共卫生服务规范（2009年版）》。

2、自治区卫生厅、财政厅、计生委联合发文（桂卫办〔2010〕23号）《关于印发广西壮族自治区2010年基本公共卫生服务项目实施方案的通知》。

3、社区卫生服务技术规范丛书《社区居民健康档案（试用）》。

4、《慢病管理业务信息技术规范（2008年版）》。

居民健康档案表单目录
1.居民健康档案封面
2.个人基本信息表
3.健康体检表
4.重点人群健康管理记录表（图、卡）（见各专项服务规范相关表单）
4.10～36个月儿童健康管理记录表
4.1.1新生儿家庭访视记录表
4.1.21岁以内儿童健康检查记录表
4.1.31～2岁儿童健康检查记录表
4.1.43岁儿童健康检查记录表
4.1.5儿童生长发育监测图
4.1.
5.1男童年龄别体重
4.1.
5.2男童年龄别身长
4.1.
5.3女童年龄别体重
4.1.
5.4女童年龄别身长
4.2孕产妇健康管理记录表
4.2.1第1次产前随访服务记录表
4.2.2第2～5次产前随访服务记录表4.2.3产后访视记录表
4.2.4产后42天健康检查记录表
4.3预防接种卡
4.4高血压患者随访服务记录表
4.52型糖尿病患者随访服务记录表
4.6重性精神疾病患者管理记录表
4.6.1重性精神疾病患者个人信息补充表
4.6.2重性精神疾病患者随访服务记录表
5.其他医疗卫生服务记录表
5.1接诊记录表
5.2会诊记录表
6.居民健康档案信息卡
居民健康档案封面
编号□□□□□□-□□□-□□-□□□□□居民健康档案
姓名：现住址：户籍地址：联系电话：乡镇（街道）名称：
村（居）委会名称：
建档单位：
建档人：
责任医生：
建档日期：年月日。