2017年02月28日14时18分首次病程记录患者李淑静，性别女，年龄69岁，以"间断头晕30年，复发伴加重2天。
"为主诉，以"眩晕病"为诊断，于2017年02月28日12时50分经门诊收入院。
一、病例特点：1、病史：30年前无明显诱因出现头晕，不伴意识模糊、视物旋转、头痛、四肢无力，就诊于"南阳医专第一附属医院"诊断为"脑梗塞"，予以扩冠、改善循环等药物治疗后病情好转，无遗留肢体活动障碍等后遗症，2天前劳累后出现头晕，伴两颧潮红，自行服用"血塞通分散片"后症状未见缓解，今为进一步系统诊治，就诊于我院，门诊以"眩晕病"为诊断收入我科，入院症见：神志清，精神一般，头晕，间断心慌，心前区疼痛，纳一般，眠差，大便可，小便多，3次/晚。
既往"高血压"病史10年，最高血压达170/90mmHg，间断服用"硝苯地平片 10mg tid""美托洛尔片12.5mg bid"，目前血压控制在120/90mmHg左右；"冠心病"病史5年，间断心慌，心前区疼痛，未服用药物；"类风湿性关节炎"病史10年，四肢关节屈曲变性，间断疼痛，未服用药物；40年前因"卵巢囊肿切除术后"有输血史；"慢性乙型肝炎"病史40年；"胆结石"病史30年；否认药物及食物过敏史；否认结核等其他慢性传染病病史；家族中母亲有"肝炎"病史，后因"肝癌"去世。
2、四诊情况:头晕，伴两颧潮红，间断心慌，心前区疼痛，神志清，精神一般，面色少泽，形体适中，查体合作，呼吸平稳，无鸡胸龟背，虚里搏动应手，腹部未触及徵瘕痞块，无呻吟、太息之声，未闻及异常气味，纳一般，眠差，大便可，小便多，3次/晚，舌质暗，苔白腻，脉沉细。
3、体格检查:T:36.4℃,P:94次/分,R:19次/分,BP:120/90mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心浊音界向左下扩大，心率94次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
肝肾区无叩痛。
肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
4、辅助检查：心电图示：窦性心律，心率94次/分，多导联T波倒置；随机葡萄糖6.7 mmol/L。
二、拟诊讨论：（一）诊断依据：1、中医辨病辨证依据：患者以"间断头晕30年，复发伴加重2天。
"为主诉入院，根据患者既往病史、症状、体征，当属"眩晕病"范畴，患者老年女性，长期饮食不节，情志不畅，劳逸失度，调摄失当，脾胃受损，致脾胃运化失职，水液积聚，化湿生痰，痰水互结，淤血内聚，阻于脑窍，发为本病；痰瘀互结，阻于脑窍，清阳不能升举，出现头晕，两颧潮红，瘀血阻滞，血液运化无力则出现间断心慌、心前区疼痛，血瘀则出现舌质暗，痰湿阻滞则苔白腻，脉沉细；综合四诊，证属"痰瘀互结证"，病变部位在脑，涉及脾肺肾，属虚实夹杂之证。
2、西医诊断依据：①患者李淑静，性别女，年龄69岁，以"反复头晕20余年，复发伴加重2天。
"为主诉；②入院症见：神志清，精神一般，头晕，间断心慌，心前区疼痛，纳一般，眠差，大便可，小便多，3次/晚；③查体:T:36.4℃,P:94次/分,R:19次/分,BP:120/90mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心浊音界向左下扩大，心率94次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
肝肾区无叩痛。
肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出；④辅助检查：同上。
（二）鉴别诊断：１、中医鉴别诊断：眩晕当与头痛相鉴别：两者即可单独出现，亦可互见，二者对比，头痛病因有外感。
内伤两个方面，眩晕则以内伤为主；在辨证方面偏于实证者居多，而眩晕则以虚证为主。
２、西医鉴别诊断：脑梗塞应与"脑出血"鉴别，两者均可有肢体功能障碍、言语不利等症状，但前者头颅CT示低密度病灶，后者示高密度病灶不难鉴别。
三、入院诊断：中医诊断：眩晕病证型：痰瘀互结证西医诊断：1、脑梗塞2、高血压病2级（很高危组）3、冠心病心肌缺血4、类风湿性关节炎5、卵巢囊肿切除术后6、慢性乙型肝炎7、胆结石四、诊疗计划：1、内科护理常规，Ⅰ级护理，测血压、脉搏1次/4h，低盐低脂饮食，留陪一人；2、完善相关检查（肝肾功能，彩超，胸片等），协助诊治；3、治疗上予以扩张血管、控制血压、控制心率、改善循环及对症等药物治疗；4、中医辨证论治，予以银丹心脑通软胶囊行气止痛，血栓通注射液活血化瘀，天麻素注射液平肝熄风止晕，中医辨证论治，以祛痰化浊，活血通络为原则，拟选用半夏白术天麻汤和通窍活血汤加减，具体用药如下：天麻15g 半夏10g 白术15g 茯苓20g泽泻15g 陈皮10g 葛根20g 川芎10g黄芪20g 怀牛膝15g 川牛膝15g 桑寄生30g杜仲15g 益母草30g 丹参15g 山药20g荷叶15g每日一剂，首煎加水500ml,武火煮沸，文火煎20分钟，取汁200ml，二煎同前，两煎混匀，取汁400ml,早晚饭前温服200ml。
5、避风寒，慎起居，畅情志。
住院医师：叶守姣主治医师：2017年03月01日16时30分白富彬主治医师查房记录今日查房，患者神志清，精神一般，诉头晕，间断心慌，心前区疼痛，纳一般，眠差，大便可，小便多，2次/晚，舌质暗，苔白腻，脉沉细。
查体：BP:120/90mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。
心前区无隆起，心浊音界向左下扩大，心率94次/分，各瓣膜听诊区未闻及杂音。
腹软，无明显压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。
肝肾区无叩痛。
肠鸣音正常。
双下肢无水肿。
神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。
血常规:白细胞 7.98 10^9/L、红细胞 4.29 10^12/L、血红蛋白 127.00 g/L、血小板 205.00 10^9/L、中性细胞比率 81.2 %↑、淋巴细胞比率 14.3 %↓、单核细胞比率 2.9 %、嗜酸性粒细胞比率 1.1 %、嗜碱性粒细胞比率 0.5 %，电解质六项:钾 4.09 mmol/L、钠 139.80 mmol/L、氯 96.00 mmol/L、钙 2.28 mmol/L、离子钙 1.11 mmol/L、镁 0.96 mmol/L、磷 1.00 mmol/L，血凝:凝血酶原时间 12.4 sec、国际标准化比值(PT) 1.08 、部分凝血酶原时间 32.70 sec、纤维蛋白原 2.603 g/L、凝血酶时间 16.80 sec、D-二聚体 3.16 mg/L FEU↑↑，急诊心肌酶:谷草转氨酶 16.00 U/L、乳酸脱氢酶 160.00 U/L、肌酸激酶 87.00 U/L、CK同工酶 9.60 U/L，肌钙蛋白:肌红蛋白 37.49 ng/ml、超敏肌钙蛋白 0.019 ng/ml↓。
肾功五项示:尿素 3.05 mmol/L、肌酐 48.30 umol/L、尿酸 284.00 umol/l、胱抑素C 1.06 mg/L ↑、β2微球蛋白 3.54 mg/L↑，血脂七项:总胆固醇 5.10 mmol/L、甘油三酯 1.50 mmol/L、高密度脂蛋白 1.77 mmol/L、低密度脂蛋白 3.39 mmol/L↑、载脂蛋白A1 1.66 g/L↑、载脂蛋白B 1.02 、脂蛋白(a) 220.20 mg/L，葡萄糖测定:葡萄糖 7.33 mmol/L↑，尿常规:白细胞 - 、葡萄糖 - 、隐血 - 、亚硝酸盐 - 、酮体 - 、胆红素 - 、白细胞 29.30 10^9/L↑、红细胞 25.00 10^12/L、PH 6.50 ，肝功八项:总胆红素 18.60 umol/L、直接胆红素 4.70 umol/L、间接胆红素 13.90 umol/L、总蛋白 76.70 g/L、白蛋白 41.70 g/L、球蛋白 35.00 g/L、白球比 1.19 ↓、谷丙转氨酶 15.00 U/L、谷草转氨酶 16.00 U/L、谷氨酰氨基转移酶 25.00 U/L、碱性磷酸酶 59.00 U/L，风湿三项:抗O 73.98 IU/ML、类风湿因子 80.9 IU/ML↑、超敏C反应蛋白 4.51 mg/L↑。
免疫九项回示:表面抗原 47.76 IU/ml↑、表面抗体 0.69 mIU/ml、e抗原 0.00 PEIU/ml、e抗体 5.87 PEIU/ml↑、核心抗体 36.72 PEIU/ml ↑、乙肝病毒前S1抗原弱阳性、梅毒螺旋体抗体阴性、人类免疫缺陷病毒抗体初筛阴性、丙型肝炎病毒抗体阴性。
白富彬主治医师查房后指出：患者以"间断头晕30年，复发伴加重2天。
"为主诉入院，结合患者既往病史、症状、体征，当属中医"眩晕病"范畴，患者年过六旬，年高肾亏，髓海不足，肾气渐衰，复因平素嗜食肥甘厚味，情志不畅，失于调达，损伤脾胃，脾失健运，化湿生痰，病久则瘀滞经络，发为本病；综合四诊，证属"痰瘀互结证"，病变部位在脑，涉及脾肺肾，属虚实夹杂之证。
中医辨证论治，予以银丹心脑通软胶囊行气止痛，血栓通注射液活血化瘀，天麻素注射液平肝熄风止痛，中药以祛痰化浊，活血通络为原则，拟选用半夏白术天麻汤和通窍活血汤加减，方中天麻平肝熄风，半夏燥湿化痰，白术、茯苓、山药运脾化湿，泽泻利水渗湿，陈皮理气化痰，葛根养阴生津，川芎祛风通络，活血化瘀，黄芪补气，怀牛膝引火下行，桑寄生、杜仲补肾，益母草、丹参活血化瘀，荷叶健脾升阳，具体用药如下：天麻15g 半夏10g 白术15g 茯苓20g泽泻15g 陈皮10g 葛根20g 川芎10g黄芪20g 怀牛膝15g 川牛膝15g 桑寄生30g杜仲15g 益母草30g 丹参15g 山药20g荷叶15g每日一剂，首煎加水500ml,武火煮沸，文火煎20分钟，取汁200ml，二煎同前，两煎混匀，取汁400ml,早晚饭前温服200ml，患者拒服中药，故暂未开。
根据患者病史、症状、体征，予以内科护理常规，Ⅰ级护理，测血压、脉搏1次/4h，低盐低脂饮食，留陪一人；继续完善相关检查，指导进一步治疗；患者慢性乙型肝炎（小三阳）诊断明确，完善肝纤维化无创检查，明晨抽血查乙肝DNA检查；患者空腹血糖偏高，否认既往有糖尿病病史，建议复查空腹血糖及餐后2小时血糖，必要时行糖耐量检查；低密度脂蛋白偏高，嘱患者低盐低脂饮食，适当活动，复查血脂，可暂不用药；西医治疗上予以倍他司汀片8mg tid 扩张血管，余继续予以扩张血管、控制血压、控制心率、改善循环及对症等药物治疗。