原产地证书产品备案申请单
单位名称(加盖公章)
组织机构代码：
单位备案登记代码：
产品备案日期：
填写人:
联系电话:
品名（中英文）及规格、型号
HS编码
生产厂家
产品关键加工工序
贸易方式
输往
国别
证书
类别
产品格
*进口成分
出厂价
FOB离岸价
占出厂价
占离岸价
检验检疫机构处理意见
签名:
注：1、新增品种或型号、规格有变化需及时申报、列入本表；
2、“进口成分”指产品含进口成分的情况，如不含进口成分，则填写0%，若含进口成分，则填进口成分占产品出厂价及离岸价的百分比。
湖南出入境检验检疫局制表(2013-03)