儿科住院病历
科别儿科病区床号姓名住院号
姓名：职业：
性别：工作单位：
年龄：住址:
婚姻：供史者（注明与患者关系）：
出生地：入院日期：
民族：记录日期：
主诉:
现病史:
既往史：平素体健，否认“肝炎、伤寒、结核"等传染病史,否认外伤、手术史，否认药物食物过敏史,否认输血史。

个人史：出生史：G P ，足月剖宫产儿，否认窒息抢救史，出生体重g。

喂养史：生后人工喂养,辅食添加及时，目前普食，无挑食及偏食。

生长发育史：2月会抬头,5月坐，8月会爬，1岁会叫爸妈，会行走，目前上幼儿园，合群.
计划免疫接种史：按规定按时完成免疫接种。

家族史:父母体健，否认近亲结婚及家族性遗传性病史.
体格检查
T: ℃P: 次/分R：次/分体重:kg
一般状况：自主体位，发育良好，神志清楚，精神尚可，营养良好，无全身中毒症状,呼吸平稳,面色正常,唇正常，无失水貌，无贫血征。

皮肤粘膜:色泽正常，弹性正常，无粗糙.
儿科住院病历
科别儿科病区床号姓名住院号
皮下脂肪:适中，无四肢末端厥冷,无皮疹，无皮下出血,无水肿。

淋巴结：全身浅表淋巴结未及肿大。

头部及其器官:头型正常,头发正常,无颅骨软化,前囟已闭,颅缝已闭，结膜正常，巩膜无黄染，角膜清晰，瞳孔等大(0。

3cm）等圆，对光反应存在,耳廓正常，外耳道正常,无特殊分
泌物，无疖肿,无鼻扇,萌出20枚牙齿，牙龈正常，舌正常,舌系带正常，口腔黏膜光滑，腭正常，咽充血,双侧扁桃体Ⅰº肿大，无脓性分泌物。

颈部：软，气管居中，无颈静脉怒张，甲状腺正常。

胸部:胸廓正常,无肋串珠，无赫氏沟，三凹征（—).
肺脏:视诊:呼吸运动对称，28次/分.
触诊：语颤对称。

叩诊：呈清音。

听诊:双肺呼吸音粗糙,语音传导正常,未闻及明显固定细湿罗音，未闻及胸膜摩擦音。

心脏:视诊:心前区无隆起，心尖搏动位置:左乳腺外1。

0cm.
触诊：无震颤.
叩诊：心界大小正常（左:左乳腺外1。

0cm 右：平右胸骨旁线）。

听诊：心音强，心率106次/分，心律规则，无杂音。

腹部：视诊：平坦,无胃肠蠕动波，无皮疹、色素、条纹、瘢痕，无腹壁静脉曲张.
触诊：柔软，无压痛、反跳痛，无包块,肝脾肋下未及,Murphy征阴性，麦氏点
无压痛。

叩诊:呈鼓音，无移动性浊音。

听诊：肠鸣音正常。

肛门及外生殖器：未见畸形。

脊柱及四肢：正常,无畸形，无股后端肥大，无杵状指（趾），无关节红肿，无压痛，无强直，无水肿,无肌肉萎缩,活动自如。

神经反射：柯尼格证：阴性布鲁金斯基征：阴性
巴彬斯基征：阴性戈登征：阴性
查多克征:阴性奥本汉姆征：阴性
儿科住院病历
科别病区床号姓名住院号
膝反射：存在肌张力：正常
实验室及器械检查
摘要
姓名，性别，年龄,因“主诉”于入院.现病史。

查体:T ℃,P 次/分，R 次/分，体重kg。

体格检查。

实验室检查。

入院诊断:
医师签名：
年月日。