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补充药品上报汇总表-新
（ ）（区）县卫生计生、人力资源社会保障局（盖章）
序号（同 省补充药 一通用名 品备选目 西药/中 只标记一 录表中序 成药 个序号） 号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 14 17 20 23 26 29 30 32 81 41 48 50 52 54 62 64 66 67 72 73 75 76 78 80 81 82 省基本医 疗保险目 录内编号
备注：1、医保类别请填写甲类、乙类；2、低价药品请注明国家或山东省；3、本表可加页，报送时需每页加盖公 中采购网公告交流栏处下载。
表-新
县级公立医 在备选目 院综合改革 低价药品 医保目录分 省挂网价 录表中 试点医院常 （是/否） 类（甲类/ 格（元） （是/ 用药品（是 及类别 乙类） 否） /否） 国家 国家 国家 国家 国家 国家 国家 国家 山东省 国家 国家 国家 国家 国家 国家 山东省 山东省 山东省 山东省 山东省 山东省 山东省 山东省 山东省 山东省 山东省 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 7.98 19 49.46 6.16 18.39 11.18 17.89 7.5 2.94 16.2 0.13 19 3.9 16.65 8.99 8.29 17.5 15.7 22.88 4.3 25.29 10.88 16.89 5.9 2.94 19.16
60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92
693 882 910 912 999 1060 1307 1367 1371 1372 1400 1448 1459 1493
安神补脑液 奥硝唑片 奥硝唑注射液 奥扎格雷钠注射液 鼻渊通窍颗粒 吡诺克辛滴眼液
合剂（含口 服液） 素片 注射液 注射液 颗粒剂 滴眼剂
10ml 0.25g 5ml:0.25 g 4ml:80mg 15g 5ml:0.25 mg 20ml 10ml
刺五加注射液 丹红注射液 多索茶碱葡萄糖注射 液 肺力咳合剂 复方鲜竹沥液 感冒灵颗粒 格列齐特缓释片 葛根汤颗粒 骨肽注射液 冠脉宁片 桂附地黄丸 哈西奈德溶液 抗骨增生胶囊 抗骨质增生丸 枯草杆菌二联活菌颗 粒 龙血竭胶囊 注射用炎琥宁 蜜炼川贝枇杷膏 尼美舒利颗粒 伸筋丹胶囊 湿润烧伤膏 天麻素注射液 酮康唑乳膏 妥布霉素滴眼液 维生素E胶丸 小儿咳喘灵颗粒
-0.75g （0.5g/0 1.0g 0.25g 0.5g 1.25g 0.5g 5ml:12.5 mg 6g 30mg 复方 0.25g 20g 0.1g（10 万单位） 2ml:0.25 g -1ml:10mg 60mg 0.1g 复方 90mg+4mg 0.8g 15g 10ml 11g 50mg 62.5g 75mg 葡萄糖酸 锌0.1g、 10ml 80mg 10mg
注射液 糖衣片 注射液 糖衣片 糖衣片 胶囊剂 缓释胶囊 薄膜衣片 颗粒剂 合剂（含口 服液） 颗粒剂 素片 水蜜丸 素片 颗粒剂 注射液 冻干粉针剂 肠溶片
93 94 95
3 8352 10658
消咳喘胶囊 小儿肺咳颗粒 注射用头孢哌酮钠/舒巴坦钠
胶囊剂 颗粒剂
0.35g 3g
溶媒结晶粉针剂 1.5g
1669 1867 2054 2167 2332 2696 2799 2914 2926 3030 3047 3180 3260 5632 5970 6360 6660 6839
二羟丙茶碱注射液 金胆片 马来酸氯苯那敏注射 液 曲克芦丁片 血塞通片 氨咖黄敏胶囊 复方盐酸伪麻黄碱缓 释胶囊 健胃消食片 荆防颗粒 清热解毒口服液 桑菊感冒颗粒 维生素C片 壮腰健肾丸 厄贝沙坦片 复方锌布颗粒 痰热清注射液 注射用炎琥宁 雷贝拉唑钠肠溶片
加页，报送时需每页加盖公章。4、《补充药品备选目录表》在省药品集
乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 国家 国家 国家 国家 国家 国家 国家 国家 甲类 甲类 甲类 甲类 甲类 甲类 甲类 甲类
1.78 5.1 11.98 19.26 3.91 22.38 2.65 4.22 6.81 14.43 3.38 31.7 7.8 6.54
国家 国家 国家 国家 国家 山东省 山东省 山东省 山东省 山东省 山东省 山东省 山东省
27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 41 42 43 44 45 46 47 48 49 50 51 52 53 54 55 56 57 58 59
128 142 143 149 161 163 177 186 194 216 241 300 315 316 317 329 330 342 352 433 434 437 478 507 509 522 600 603 622 629 658 660 684
注射液 注射液 注射液
100ml:多 索茶碱 合剂（含口 150ml 服液） 合剂（含口 100ml 服液） 颗粒剂 10g 缓释片 颗粒剂 注射液 糖衣片 浓缩丸 溶液剂 胶囊剂 小蜜丸 颗粒剂 胶囊剂 冻干粉针 煎膏剂 颗粒剂 胶囊剂 软膏剂 注射液 乳膏剂 滴眼剂 软胶囊剂 （胶丸） 颗粒剂 30mg 6g 2ml:10mg -每8丸相 当于原生 10ml:10m g 0.35g 3g 1g 0.3g 80mg 345g 1g:50mg 0.15g 40g 5ml:0.5g 15g:0.3g 8ml:24mg 0.1g 2g
新复方大青叶片 注射用阿莫西林钠/舒 巴坦钠 注射用氨曲南 注射用奥硝唑 注射用赖氨匹林 注射用哌拉西林钠/舒 巴坦钠 感冒清胶囊 氯霉素滴眼液 礞石滚痰丸 尼莫地平胶囊 去痛片 土霉素片 皮炎平霜 盐酸多西环素片 安乃近
薄膜衣片 粉针剂 粉针剂 冻干粉针剂 溶媒结晶粉 针剂 溶媒结晶粉 针剂 胶囊剂 滴眼剂 水丸 胶囊剂 素片 糖衣片 霜剂 素片
乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类
0.28 6.79 2.6 2.46 28.08 0.6 8.18 3.3 7.2 9 4.8 0.95 5.14 26.52 9.6 29 2.55 27.2
国家
甲类
乙类 乙类
16.7 17.99 13.39
剂型
规格
胶囊剂 素片 缓释片 素片 分散片 胶囊剂 胶囊剂 乳膏剂 橡胶膏剂 薄膜衣片 注射液 胶囊剂 糖衣片 胶囊剂 水丸 素片 合剂（含口 服液） 水蜜丸 栓剂 浓缩丸 水丸 薄膜衣片 薄膜衣片 大蜜丸 橡胶膏剂 糖衣片
10mg 30mg 30mg 20mg 0.1g 0.25g 0.4g 15g:硝酸 益康唑 8cm*6cm 0.28g 2ml:40mg 0.3g 0.2g 0.3g 60g 50mg 10ml 130g 1g 每8丸相 当于原生 30丸(每 15丸重 0.6g 0.31g 9g 8cm*6cm 0.25g
乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类
11.78 11 18.3 18.88 21.1 11.71
乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类 乙类
7 40.68 19.72 28.2 5.52 4.6 8.93 28 4.87 16.9 4.3 1.83 29.9 16.26 20.37 18.28 2.55 22.42 9.5 4.96 21.4 27.77 14.96 3.45 1.8文） 辅酶Q10胶囊 格列喹酮片 格列齐特缓释片 洛伐他汀片 尼美舒利分散片 宁心宝胶囊 强力天麻杜仲胶囊 曲安奈德益康唑乳膏 麝香壮骨膏 万通筋骨片 盐酸川芎嗪注射液 腰痛宁胶囊 乙酰螺旋霉素片 镇脑宁胶囊 壮骨关节丸 阿魏酸哌嗪片 安神补脑液 补脾益肠丸 肛泰栓 桂附地黄丸 健脑补肾丸 金羚感冒片 脑灵素片 人参归脾丸 麝香壮骨膏 伸筋片