目录一、放射科质量与安全管理小组工作制度 (1)二、放射科质量与安全管理小组职责 (2)三、放射科质量与安全小组成员名单 (3)四、放射科质量与安全管理工作方案 (4)五、放射科质量与安全教育、培训计划 (5)六、放射科影像诊断医疗质量管理制度 (6)七、放射科影像诊断医疗质量管理目标及实施细则 (7)八、放射科放疗室质量与安全管理小组工作制度 (8)九、放射科放疗室质量与安全管理小组职责 (9)十、放射科放疗室质量与安全小组成员名单 (10)十一、放射科放疗室医疗质量管理目标及实施细则 (11)（一）放射科放射治疗医疗质量管理目标 ................ 11-1（二）放射治疗质量控制标准 ..................... 11-2（三）科室管理制度 ........................ 11-3（四）放射治疗中各重要环节的要求 .................. 11-4（五）放射治疗质量控制指标 ................... 11-5一、放射科质量与安全管理团队人员由科主任和具备资质的质量控制人员组成，科主任任组长。

二、参照国家、军队法律法规，行业规范和医院的相关制度制定放射科质量与安全管理核心制度。

工作人员岗位职责、操作规范、诊疗指南与质量安全指标。

三、放射科医疗质量与安全管理小组监督上述制度、职责、规范的落实。

四、强化科内人员基础理论、基本知识、基本技能的培训与考核。

五、定期进行放射科全员医疗质量和安全教育。

牢固树立质量和安全意识，提高放射科全员医疗质量管理与持续改进的参与能力。

六、建立医疗风险防范体制，按照规定报告医疗安全事件与隐患缺陷。

七、每月进行一次质量与安全管理团队活动，查找提出改进措施，并作出前期的质量改进效果评价。

提高放射科质量管理与持续改进能力，每次活动要有记录。

一、放射科成立以科主任为组长的医疗质量管理小组，在院医疗质量管理委员会领导下开展工作，并对其负责。

二、落实医院医疗质量管理委员会建立的操作规程，医疗质量标准及措施。

三、建立健全本科室医疗工作制度，制定切实可行的科室医疗质量管理目标和工作计划并组织实施。

四、定期开展活动，每月对本科室医疗质量进行监督检查，发现问题及时解决，并将检查结果通报全科及上报医院医疗质量管理委员会。

五、对职能部门反馈的质量问题及时进行落实整改。

六、负责落实本科室医、护人员的再教育，不断提高医护人员的职业素质和业务水平。

七、负责制定本科室防止医疗差错事故的措施、质量与安全管理工作方案。

比较好。

丙级片：投照位置不正确或遗漏主要内容，左右标识错误，明显异物影，影响诊断或不能诊断。

诊断质量1诊断报告及时，书写内容全面，字迹清晰、整洁，能满足临床需要。

2、70%以上可予确诊（做出定性、定量诊断）；20%以上可基本确诊（能做出定性并建议做相关检查，明确诊断）；10%以下不能确诊，但能应据X线征象列出2~3个可能诊断内容，并提出做相关检查或随访观察的时限。

不得主观臆断或编造X线印象。

3、报告复写一式两份，送交病人1份，存档1份。

造影检查：1、做好造影前准备工作，包括病人造影前准备和工作人员的准备工作。

2、告知病人谁做检查，大约所需时间及检查费用以及检查中可能出现的问题。

3、严格遵照各种造影常规进行。

4、造影中及时拍片、打印，观察胶片可以达到诊断要求后主可中止造影。

5、造影结束后，认真清洗所使用器械物品，打包消毒，及时清洁消毒造影场所。

6、造影后急诊30分钟、平诊2小时做出诊断报告。

放射治疗：1、明确适应症与禁忌症，做好病例选择。

2、填写知情同意书同意书，并由法定人员签字。

3、严格按操作流程规章制度，进行放射治疗。

4、密切观察病人放射治疗中反应，防止严重并发症或副作用。

5、认真交代放射治疗后注意事项。

教育主题持续改进医疗质量，保障医疗安全二、形式季会、专家讲座、科室学习、自学等三、内容1宣传教育，强化医务人员和病人的医疗质量和医疗安全意识。

2放射技术临床应用管理、促进放射安全与管理。

四、方式1每天早会由科主任强调放射质量和安全工作要求。

明确个人放射安全教育培训活动的目的、意义和要求，增强紧迫感和责任感。

2、每季度组织一次放射质量与安全知识讲座。

3、放射安全小组定期召开组织会议传达放射质量和医疗安全管理的最新信息，通报和讲评放射质量和医疗安全检查情况。

4、每位放射科人员要充分利用业余时间学习相关法律法规和规章制度，不断提高专业技术水平，确保放射质量和安全。

五、要求1从事放射影像工作的医技人员，必须具备国家规定的资格条件，并经有环保总局组织实施专业及防护知识培训，考核合格，取得放射工作资格证书后，方可从事放射影像工作。

2、按时按计划参国家环保总局组织的放射防护培训班”加强理论学习，掌握基本的辐射安全防护知识和自救技能。

3、对新参加工作的医、护、技人员进行系统培训，使他们对设备的工作原理、结构、操作、防护有所了解掌握各种影像技术。

4、邀请省级以上环保部门专家举办辐射安全与防护知识及新技术讲座。

5、技术人员应自觉学习了解和掌握设备的一些常见故障现象，并掌握其排除方法以便在特殊情况下能自行排除故障消除隐患。

6、新设备投入使用前应请设备厂商工程师对技术人员进行系统培训。

内容应包括设备结构、工作原理、操作技术、注意事项、保养要求和故障表现及简单故障的排除。

7、配合医院保卫部门做好防盗、防火和辐射安全管理的培训。

六、放射科影像诊断医疗质量管理制度1.全科室人员必须把医疗护理质量放在工作的首位，强化质量意识，自觉接受医疗质量管理小组的检查监督。

2.认真落实和严格执行科室制定的管理制度和操作规程。

3.成立由科主任领导的，包括诊断和投照技术组及导管组人员组成的医疗质量管理小组，负责科室诊断和投照技术质量管理工作。

4.坚持实行每日早间集体读片制度和疑难病例讨论制度；规范诊断报告的书写。

5.坚持实行技术读片制度，由医疗质量管理小组人员对照片质量进行讲评。

6.加强质量管理力度，严肃制度的落实情况检查。

7.明确各级人员的岗位职责，严格“三基”培训，定期进行考核。

8.加强影像资料的管理，实行入库前再次检查核对和借片制度。

根据卫生部《放射诊疗管理规定》、《临床技术操作规范》的有关精神，结合本科室实际情况，科室成立质量保证管理小组，制定《放射科质量管理目标及实施细节》一、建立质量管理目标：1．按照《总后卫生部医疗质量评估办法》的规定，达到专业工作质量的要求。

①甲片率》80%、废片率w 2%②诊断符合率》90%③检查阳性率X线》60%、CT、MRI >70%④大型仪器开机完好率》95%。

⑤杜绝严重差错的发生2．提高专业技术和管理水平，获得最佳检查图象质量，减少放射剂量，为临床诊断提供正确依据，达到代价-危害-利益最佳比。

3．从”一切为病人”出发,制定并做好各项便民措施。

二、放射科“X射线防护与诊断质量保证管理小组”（下称管理提高影像专业技术和管理水平，获得最佳影像质量，减少放射剂量，为临床诊断提供准确依据，达到代价—危害—利益三方面的最优化。

1.提高各级影像专业技术水平；2.改善影像科各专业人员间的关系，全面进行质量管理；3.建立各种设备、各项指标的标准和评价方式，为影像诊断质量的提高作出更客观、正确的决策；4.通过代价—危害—利益分析，以经营的观点管理放射科。

二、放射科“X射线防护与诊断质量保证管理小组”（下称管理小组）负责制定质量保证管理制度和实施细则，负责科室质量控制和日常的质量管理工作。

三、管理小组以下列法规和文件为依据和准则，进行质量控制管理和放射防护管理工作。

包括《医用X 射线诊断放射卫生防护及影像质量保证管理规定》、《临床技术操作规范》、《放射诊疗管理规定》、《儿童X 射线放射诊断卫生防护标准》、《育龄妇女和孕妇的X 线检查放射卫生防护标准》；以及省、市卫生行政部门为贯彻执行以上法规而做出的有关规定和实施细则，同时认真执行医院的有关规定。

四、严格执行各种规章制度和操作规程是影像诊断质量保证和减少差错的重要环节。

卫生部医政司编撰的《临床技术操作规范》是最基本、最重要的规章制度和操作规程，必须严格认真执行。

管理小组要组织全科人员认真学习，并经常监督检查执行情况。

五、根据我院实际情况，放射科分为普放、CT及MR三个组。

CT、MR由从事多年影像工作的医师和技师为固定技术骨干，其他医师技师采取定期轮换，以保证质量和培养一专多能的人才。

轮换医师的诊断报告由主治以上的CT 医师审核签发。

CT 室医师要负责审查签发中、晚班的急诊报告。

各专业组每天各由一名医师值班。

六、CT、MRI 扫描方案和是否增强由医师进行确定，原则上由原扫描医师书写诊断报告。

在扫描中凡遇到疑难或不能确定的病例，应及时请上级医师会诊确定进一步检查方法。

在增强全过程，必须密切注意病人情况，如发现过敏或毒性反应，应立即处理，同时联系急诊科派人参加处理。

七、坚持集体读片和会诊制度正常工作日早晨交接班后为读片时间，由科主任或高年资医师主持，全科人员参加并作好记录。

工作中遇到疑难病例要主动请上级医师或其它医师进行会诊。

凡是要求会诊的医师必须首先介绍患者的临床资料和照片上的各种影像征象，并提出自己的初步意见。

参加会诊的医师必须认真负责地阅读片，对所有资料进行综合分析并提出诊断意见。

首诊医师综合分析会诊意见后写出诊断报告，并由参加会诊的上级医师审核签发。

八、从事放射诊断不满三年的住院医师的诊断报告要经主治医师以上人员严格审阅，所有住院医师的CT 诊断报告需经主治医师以上人员签发。

在值班中遇紧急的疑难病例应及时要求上级医师会诊，重大医疗事件应上报科主任。

九、认真执行《重点病例随访制度》。

病例随访制是检查诊断质量、总结经验提高诊断水平，积累科研教学资料的一项重要措施。

科内设有专门登记本，每月下旬派医师到病房和病案室查阅病历，核对影像诊断与手术病理及最后诊断并进行登记。

每月向科内通报随访情况，并进行回顾性读片，总结经验吸取教训。

十、严格诊断报告书写标准。

诊断报告书是放射科最重要的医疗文件。

报告书写要规范化，要按卫生部编撰的《放射科管理和技术规程》中规定的“诊断报告的书写要求和格式”书写诊断报告。

1.诊断室内保持肃静，室内光线适宜。

参照外院影像片，必须使用观片灯，以免发生错误。

读片时首先要认真查对片号、日期、投照部位及左右是否与申请单及片袋上一致。

有旧片者要与旧片作比较。

2.书写报告时，有异常表现的要重点描述。

病变描述要真实地记录病变的影像特征。

对异常征象应描述其部位、大小、形状、密度、边缘、数目及其与邻近组织、器官的关系或与正常组织的移行带等。

有鉴别意义的阴性表现亦应描述，描述应尽量使用医学术语。

复诊病例对诊断明确的，要指明病变演变情况，诊断不明确的通过随诊观察，可提出新的诊断，但应论述提出新诊断的依据。