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医疗机构变更法人代表人申请报告
市社会事业发展局：
我单位为诊所，地址在：小区
号楼。

所有制形式为：私人经营，经营性质：营利性医疗机
构；法定代表人为：，使用面积为平米，固定资产万元。

原医疗机构执业许可证登记号为：，有效期，诊疗科目为。

因经营需要，经双方协商一致，我单位法定代表人由原
法定代表人变更为新法定代表人，其余各项均不变，相关材料一并附上，特申请办理医疗机构执业许可证法
定代表人变更，请予以审批。

原法定代表人：新法定代表人：
市诊所
2016年月日。