证明人（现在何处、任
何职、政治面貌）
家庭成员和主要社会关系
姓 名
性
别
年
龄
与本人关系
政治面貌
现在何处、任何工作
六、学员类别包括以下几类，请学员选择填写。
研究生课程进修班
同等学力申请硕士学位
工程硕士
同等学力申请博士学位
高等学校教师在职攻读硕士学位
中等职业学校教师在职攻读硕士学位
工商管理硕士（MBA）
公共管理硕士（MPA）
公共卫生硕士（MPH）
高级工商管理硕士（EMBA）
姓 名
性别
用 名
民族
籍贯
省 市(县)
现有学历
现有学位
原毕业时间
原获学位时间
原毕业学校
原所学专业
工作单位
职称
职务
通讯地址
邮 编
联系电话
入学专业
报名时间
担任过何
社会职务
何时、何地
因何原因受
过何种奖励
或处分
其它需要
补充说明
的问题
本 人 学 习 经 历 及 社 会 经 历（从高中开始）
自何时起至何时止
（注明年、月）
学习或
工作单位
非全日制研究生入学登记表
院 系：
类 别：
专 业：
学 号：
姓 名：
年月 日 填 写
填 表 说 明
一、以严肃认真的态度填写此表。
二、一律用钢笔或毛笔填写，字迹要清楚整齐。
三、籍贯与现在家庭住址必须填写完整。
四、家庭成员指直系亲属（父母、夫妻、子女等）及其他生活在一起，经济上互相依赖的成员。
五、本表一式两份，一份交研究生院审批后保存，一份交各院（系）进入学员学习档案。