缴费基数
养老保险□ 失业保险□ 生育保险□ 工伤保险□
年月至年月
社保年度
城镇职工基本医疗保险□ 城镇灵活就业人员医疗保险/住院保险□ 外来工医保□ 补充医疗保险□
缴费基数
注：1、社保年度是指每年7月至次年6月为一个社会保险年度，填写时如2006年度的，直接填写2006年度即可。
2、如参保人是雇主的，须在备注栏内注明，否则默认为雇员。
（单位盖章）
年 月 日
税务机关审核意见
经办人：复核人：
年月日
税务机关审批意见
（单位盖章）
年月日
注：1、本表一式二份，税务机关、缴费单位各一份。
2、税务部门将按有关规定征收利息。
3、申请补缴必须提供招用工表、劳动合同（或工资单、考勤表）等证明劳动关系的资料。
SF095广州市社会保险补缴申请表（背面）
个人
缴费基数
养老保险□ 失业保险□ 生育保险□ 工伤保险□
年月至年月
社保年度
城镇职工基本医疗保险□ 城镇灵活就业人员医疗保险/住院保险□ 外来工医保□ 补充医疗保险□
缴费基数
养老保险□ 失业保险□ 生育保险□ 工伤保险□
年月至年月
社保年度
城镇职工基本医疗保险□ 城镇灵活就业人员医疗保险/住院保险□ 外来工医保□ 补充医疗保险□
缴费基数
养老保险□ 失业保险□ 生育保险□ 工伤保险□
年月至年月
社保年度
城镇职工基本医疗保险□ 城镇灵活就业人员医疗保险/住院保险□ 外来工医保□ 补充医疗保险□
缴费基数
养老保险□ 失业保险□ 生育保险□ 工伤保险□
年月至年月
社保年度
城镇职工基本医疗保险□ 城镇灵活就业人员医疗保险/住院保险□ 外来工医保□ 补充医疗保险□
缴费基数
养老保险□ 失业保险□ 生育保险□ 工伤保险□
年月至年月
社保年度
城镇职工基本医疗保险□ 城镇灵活就业人员医疗保险/住院保险□ 外来工医保□ 补充医疗保险□
缴费基数
养老保险□ 失业保险□ 生育保险□ 工伤保险□
年月至年月
社保年度
城镇职工基本医疗保险□ 城镇灵活就业人员医疗保险/住院保险□ 外来工医保□ 补充医疗保险□
25.
广州市社会保险费补缴申请表
纳税人编码
单位社保号
单位名称
单位成立时间
联系人
联系电话
单位申请补缴险种及人数
险种
参保人数
险种
参保人数
养老保险
医疗保险
失业保险
生育保险
工伤保险
申请补缴原因
申请单位声明
本申请表所填内容正确无误，所提交的资料真实有效。如有虚假愿承担相应法律责任。经办人签名： 单位法人签名：
缴费基数
养老保险□ 失业保险□ 生育保险□ 工伤保险□
年月至年月
社保年度
城镇职工基本医疗保险□ 城镇灵活就业人员医疗保险/住院保险□ 外来工医保□ 补充医疗保险□
缴费基数
养老保险□ 失业保险□ 生育保险□ 工伤保险□
年月至年月
社保年度
城镇职工基本医疗保险□ 城镇灵活就业人员医疗保险/住院保险□ 外来工医保□ 补充医疗保险□
Байду номын сангаас姓名
补缴险种
补缴
社保年度缴费基数
备注
社保号
时间
养老保险□ 失业保险□ 生育保险□ 工伤保险□
年月至年月
社保年度
城镇职工基本医疗保险□ 城镇灵活就业人员医疗保险/住院保险□ 外来工医保□ 补充医疗保险□
缴费基数
养老保险□ 失业保险□ 生育保险□ 工伤保险□
年月至年月
社保年度
城镇职工基本医疗保险□ 城镇灵活就业人员医疗保险/住院保险□ 外来工医保□ 补充医疗保险□