病历号: 片号:XXX医院口腔种植病历姓名：性别：出生年月：职业：工作单位：家庭住址：电话：邮箱：第二联系人姓名：电话：（以上由患者填写）首诊医生：首诊日期：种植部位：诊疗经过索引术前检查情况患者要求种植修复的主要原因□希望把义齿做成固定的□希望改善美观效果□希望改善义齿的咀嚼效果□希望改善发音效果□不愿磨削天然牙全身状况心血管：□心脏病□血压□血液疾病内分泌：□甲状腺功能异常□糖尿病□肾上腺皮质功能骨病：□炎症□肿瘤或囊肿□骨质疏松传染病：□结核□ AIDS□肝病习惯：□吸烟□饮酒□夜磨牙病史：□手术史□药物过敏史□放化疗史用药史：□抗凝药□激素□抗骨质疏松药其他：□无□ 有签字：专科检查：口腔卫生：□良□中□差咬合分析：□正常牙合□深覆牙合□深覆盖□反牙合□开牙合□对刃牙合开口度：□正常□过大□过小牙体：□龋齿□根尖炎□残根□阻生牙□牙折其他牙周：□牙龈炎□牙周炎□ (—)□松动牙: I度U度川度笑线：□低位□中位□咼位颞下颌关节：□疼痛□弹响其他牙缺失的部位及时间：牙缺失的原因：□先天缺失□龋病□外伤□牙周病□肿瘤或囊肿曾修复的种类：□可摘局部义齿□固定义齿□全口义齿□未修复拟种植部位：_______________种植区情况：术前牙周治疗：□是□否X线检杳：□牙片□曲断□ CT骨密度：□良好□一般□疏松手术模板：□有□无治疗计划:医生签名_______________ 日期_________________种植I期手术种植万式：□即刻□早期周(月〕、日) □延期周(月、切口方式: □微创□ H形□角形□梯形□一字形□其它牙槽嵴黏膜厚度：mm牙槽骨质地分类：□ I类□ U类□川类□"类附加手术：□位点保留□ GBR□骨劈开□骨挤压□环状植骨□ Onlay□内提升□外提升□软组织移植□其它种植体系统：CStrauma nn□Damlog□Noble□ An kylos □ Bic on□ Osstem□ Den tium□ BLB□ ABT CDENTIS EASTRA EWEGO CThommen □其它 _________手术照像：□无□有术后用药：□抗生素______________________________□漱口药______________ □无术后拍片：□牙片□曲断□ CT手术医师：_______________ 助手 _______________手术日期：开始时间：_________ 年____ 月____ 日____ 时______ 分结束时间：_______ 年_____ 月____ 日___ 时 _____ 分手术记录：种植I期术后就诊记录就诊日期：_______________________________________________主诉：__________________________________________________检查：__________________________________________________处理：__________________________________________________种植H期手术就诊日期时间：______ 年______ 月 ____ 日____ 时_____ 分种植体愈合时间：________________种植体覆盖情况：□埋伏□部分暴露□完全暴露附着龈情况：____________________________术前拍片：□牙片□曲面断层□ CT牙位切口方式愈合基台类型照像：□无□有术后用药：□无□漱口水□抗生素___________手术医师: ______________U期术后就诊记录就诊日期:主诉检查处理精品文档修复治疗印模临时义齿：□无□有：类型_______________ ;佩戴时间________________ （周、月）修复义齿设计：□单冠□联冠□种植体固定桥□覆盖义齿（磁体、杆卡、球帽、套筒冠、精密附着体）修复材料：□金属取模照像：口无医师：________________ 戴牙种植基台位置：长轴偏向：□合适位置偏向：□适中义齿就位情况： __________□烤瓷—□有取模日期:□其它 _________□其它 _________义齿稳定性:□全瓷 ________ □其它 ___________比色：_年月基台旋入扭力: (Ncm-1) □敲击____________ 义齿边缘密合性：______________义齿固位方式：□粘结固位 _____________________ □螺丝固位固位效果：____________ 义齿悬臂情况: □近中□远中□无修复后照像：□无□有修复后拍片：□无□有模型照像：□无□有修复后并发症复诊时间： _____ 年_____ 月 ____ 日 ____ 时_____ 分修复后时间： ________ （月/年）并发症类型：□种植体（松动、折断）□基台松动□基台固定螺丝（松动、折断）□修复体螺丝（松动、折断）□修复体材料脱落（崩瓷、崩塑）□修复体松脱□牙周红肿、溢脓□种植体周围炎□其他_______________拍片：□牙片□曲面断层口CT照像：□无□有并发症原因分析：处理方法:医师： ______________复诊（第—次）复诊时间： 修复后时间:检查项目：1. 植体有无松动：口 不松动 _____________ □ 松动 ______________2. 牙周指标3. 种植牙与邻牙邻接情况：□良好 ________________□食物嵌塞： ____________________ 4. 咬合情况：5.软组织美学：□牙龈颜色异常 □牙龈质地异常6. 患者评价:7. 拍片：□牙片 □曲面断层 口 CT8.照像：□无 □有医师： ___________________种植手术修复治疗同意书1、医生已向我介绍目前国内外缺牙修复方式（活动义齿、固定义齿及种植义齿）：我自愿接受种植修复方式。
2、我理解种植手术的目的和治疗程序，愿配合医生完成整个治疗程序。
3、医生已向我详细介绍了整个治疗过程所需时间及费用，我同意支付所需全部费用，种植收费主要分为两期付费。
4、医生已向我详细介绍了有关麻醉、用药及手术的危险性，以及术后可能出现的一系列并发症：如：肿胀、疼痛、局部（颏部、下唇、颊、舌、以及取骨区）一时性或永久性麻木、局部皮下淤血及皮肤一时性变色、上颌窦黏膜穿孔、感染、颌骨骨折、种植体脱落等。
5、我同意医生选择的麻醉方式，同时保证手术后24小时不开车，术后一周内不做剧烈运动。
6当种植体在骨内愈合不良时，医生可以根据情况决定取出种植体、重新补种或采取其他必要的治疗措施。
7、我同意医生为我制定治疗计划，包括种植体种类及种植方式，亦同意医生在术中根据实际需要而改变种植计划。
8、我保证如实地向医生报告自己的健康状况，既往史，家族史，如有隐瞒，愿承担一切后果。
9、我将遵照医生的医嘱，不吸烟，控制饮酒量及注意饮食（不咬过硬食物）。
坚持正确的刷牙方法，定期进行口腔保健。
10、我同意将我的病例资料及照片用于非商业意图的临床研究及学术交流。
11、我保证定期复查（修复完成后半年一次），并采用医生建议的种植修复体周围清洁方式。
12、医生已告诉我无法保证种植体永久稳定，我理解少量病人在种植体植入或修复后的不同阶段会有牙龈退缩、种植体周围炎及种植体脱落失败等情况发生的可能性，属种植修复治疗后可能发生的并发症。
13、医生已告诉我常规种植病例（自身牙槽骨状况良好，非植骨病例）并按照治疗要求进行复查的患者，若种植体植入年内（植体）出现松动脱落，则可免费进行再次种植治疗。
14、医生已告诉我（自身牙槽骨条件不佳需植骨的病例和无牙颌病例），种植体在_____ 年内出现松动脱落，则免费进行再次种植治疗。
15、医生已告诉我植骨病例术后发生感染、骨吸收等临床并发症，需两次进行植骨手术时，手术费免收，材料费另行加收。
若不愿再次植骨手术，原所发生的费用不退。
16、医生已告知我当治疗计划发生变化时，费用和疗程亦会发生相应变化。
17、医生已告知我非种植专业治疗另行收费。
包括：非种植区域的拔牙术；牙体牙髓专业治疗；牙周专业治疗；非种植修复治疗；正畸外科治疗。
18、医生已告知我种植修复的上部结构包括冠、桥、总义齿的（上部结构）免费保修期为_年。
以后的修理、更换配件等均需按规定付费。
19、医生已告知我种植牙相关费用多为自费，只有少部分费用可以使用山东省医保及xx市医保且不纳入统筹。
20、治疗设计、治疗计划及治疗过程中可能涉及的主要费用：上述治疗方案及所需费用，医生已向我解释清楚，我同意并接受以上治疗设计、治疗计划及相关费用。
我也理解上述治疗设计、治疗计划及费用也可能因病情的变化而变化。
医生签名：_____________时间：_____ 年 ____ 月______ 日____ 时_____ 分患者签名：_____________时间：_____ 年 ____ 月____ 日____ 时_____ 分医用高值耗材使用知情同意书病人姓名 __________ 性别______ 年龄岁，于 ________ 年 ____ 月日，在我院种植中心诊疗，诊断为________________________________________ 。
因种植修复治疗的需要，拟使用医用高值耗材名称：该医用高值耗材的标识码将于耗材使用后张贴于此同意书后。
医师________ 已于_______ 年_____ 月 ___ 日_时_分向我（们）患方充分说明了使用该医用高值耗材的必要性、风险性、可能发生的并发症等情况。
对于使用该医用高值耗材的各种疑惑，我（们）已向医生进行了详细的询问，并得到了充分的说明，我（们）自愿选择使用上述医用高值耗材。
医生签名__________ 患者签名___________________________患者代理人签名_______ （与病人关系）_____ 年月日时分年月日时分医用高值耗材标识码张贴于此：。