护理记录单书写要求
住院患者根据病情需要填写电子护理记录单，出院时集中打印。

1.病危患者记录要求
（1）医师开“病危”医嘱后，护士须在护理记录单“病情观察及措施”栏内对病情作具体描述，并根据医嘱及病情逐项客观记录用药情况等，至少每小时记录一次，时间具体到分钟，每班有一次生命体征记录及床边交接记录。

（2）停病危医嘱后，在“病情观察及措施”栏内说明，其后按相应护理级别记录。

（3）每天夜班交班前作24h 出入量总结，并将出入量记入体温单相应栏目内。

（4）导管护理用数字序号表示，“病情观察及措施”栏客观记录患者的主诉、观察到的实际内容以及特殊处理和疗效。

2.重症患者记录要求
（1）Ⅰ级护理患者每天白班记录一次，病情变化随时记录，有相应导管护理或其他护理措施者按具体执行时间点记录。

（2）手术患者术前根据医嘱记录手术名称及麻醉方式，术后如无变动不需再描述手术名称。

手术日进入手术室及返回病房应有具体时间记录，精确到分钟。

3.Ⅱ、Ⅲ级护理患者如有特殊情况可在护理记录单上记录。

4.其他记录要求
（1）Ⅰ、Ⅱ类导管置管及拔管需加以记录，导管引流液量及颜色在正常范围时不需特别说明，只需将24h量记入体温单相应栏目。

（2）伤口渗液、渗血、引流液量及颜色在正常范围时不需特别说明，超出正常范围时须在“病情观察及措施”栏内注明性质及量。

（3）皮肤不完整者需每周对皮肤情况具体描述。

（4）转科患者记录转科原因及时间。

恢复入院患者记录恢复入院时间及原因。

（5）各专科根据疾病特点制定本专科护理记录单标准样本。

（6）出院患者护理记录单打印后由责任护士在每页页尾手工签名。

护士长每周检查护理文书并用红笔修改及签名，对出院病历质控把关并红笔签名。