电梯检验申请表
文件编号： 检验地点 使用单位机构代码 记录编号： 使用登记 编 号 用户编号 产品编号004年 使用单位安全管理人员及电话 施工单位许可证编号、联系人及电话 □曳引式客梯，□观光电梯■ 额定载重量：1000kg,额定速 电梯名称 无机房客梯，□病床电梯□曳 层站：3层 3站 3 门,控制方 及主要参 引式货梯，□汽车电梯□无机 梯级宽度： mm，倾 数 房货梯，□杂物电梯□液压客 提升高度： m，使 □ 监督检验 施工类别： □ 安装，□ 改 检验类别 ■定期检验 上次检验合格有效期至：2012 □ 复检 上次检验报告编号： 检验单位 名称：广西壮族自治区特种设备监督检验院 地址：南宁市 备注 1.检验申请应提交的资料详见《电梯检验应交资料一览表 受理经办 人签名： 使用单位经办人签名： （使 施工单位经办人签名： （施 （受理专 用单位公章）年 月 日 工单位公章）年 月 日 用 章 ） 年 月 日