IDSA MRSA指南解读仅限内部培训使用1前言•医学时讯中“备注”部分为医学顾问对指南内容的进一步解读•指南中包含斯沃产品说明书以外的信息。

切勿作为推广材料使用。

仅限内部培训使用2背景介绍•是IDSA制定的第一个关于MRSA感染治疗的指南•所有专家组成员参与了指南草案的准备和审核，并获得了外界同行的反馈意见。

•指南得到了儿童感染病学会、美国急救医师学会和美国儿科学会的审核和认可，并在公布前经IDSA SPGC和IDSA主任委员会审核和批准。

仅限内部培训使用3方法学•回顾和分析自1961年以来发表的数据。

利用计算机对PUBMED数据库中1961~2010年的英文文献进行检索•重点关注人类研究，但也包括动物模型实验研究和体外研究。

一些国际会议摘要也包括在内•由于随机临床试验极少，很多治疗推荐根据观察性研究或小规模病例分析结合专家组成员的意见而制定。

仅限内部培训使用4仅限内部培训使用5证据质量和推荐级别证据来自以临床经验、描述性研究或专家委员会报告为依据的权威专家观点III证据来自≥1项设计良好的非随机化临床试验；来自队列或病例对照分析研究（最好来自1个以上中心）；来自多时间序列分析；或来自非对照性实验引人瞩目的结果II 证据来自≥1项设计适当的随机对照试验I证据质量推荐使用的证据不足C有中等证据支持推荐使用或反对使用的建议B有充足证据支持推荐使用或反对使用的建议A推荐级别定义类别/分级指南正文•药物评述•MRSA感染患者的治疗推荐I. 在CA-MRSA时代，SSTIs的治疗II. 复发性MRSA SSTIs的处理III. MRSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗IV. MRSA肺炎的治疗V. MRSA引起的骨和关节感染的治疗VI. CNS MRSA感染的治疗VII. 辅助疗法在MRSA感染治疗中的地位VIII. 万古霉素剂量和监测的推荐IX. 万古霉素药敏结果如何来指导临床治疗X. 持续性MRSA菌血症及万古霉素治疗失败的处理XI. 新生儿MRSA感染的处理仅限内部培训使用6药物评述仅限内部培训使用7克林霉素经FDA批准用于金黄色葡萄球菌感染，但无明确的MRSA感染治疗的适应症在体外对CA-MRSA的敏感率高于HA-MRSA，各地区间有差异备注：在中国，根据CHINET监测网，MRSA对其敏感率<20%，一般情况下，治疗MRSA不建议选择此药物。

仅限内部培训使用8达托霉素•脂肽类抗生素，主要通过钙依赖性结合途径干扰细胞膜功能，从而以浓度依赖性方式发挥杀菌活性•FDA批准用于成人金黄色葡萄球菌菌血症、右侧感染性心内膜炎和cSSTI的治疗•其活性易被肺表面活性剂抑制，不能用于非血源性肺炎•可能与万古霉素存在交叉耐药•通过肾脏排泄，•注意监测CPK，肾功能不全及应用他汀类患者中应用更应注意监测•备注：中国FDA批准的适应症金葡菌导致的伴发右侧感染性心内膜炎的血流感染。

仅限内部培训使用9利奈唑胺•人工合成噁唑烷酮类抗生素•耐药罕见，仅有一次LRSA爆发流行的报道•由于存在血液学毒性，外周神经病变，视神经病变和乳酸酸中毒，限制了其长期使用仅限内部培训使用10奎奴普丁-达福普汀•2种链阳菌素抗生素的复合制剂，可抑制蛋白质的合成•经FDA批准用于治疗成人和16岁以上儿童的cSSTI•对于侵袭性MRSA感染，可作为万古霉素治疗失败的成人和儿童患者的挽救治疗。

•该药的毒性限制了其使用，包括关节痛、肌痛、恶心和输液相关反应。

仅限内部培训使用11Telavancin（特拉万星）•一种静脉给药的脂糖肽类抗生素，通过与肽聚糖链前体结合抑制细胞壁的合成，使细胞膜去极化。

•对MRSA、VISA和VRSA具有杀菌活性。

•经FDA批准用于成人cSSTI的治疗•由于2项临床试验显示，肾毒性在接受特拉万星治疗的患者中较万古霉素治疗患者更常见，因此需要监测肌酐水平，并根据肌酐清除率调整给药剂量，但不需要监测血药浓度。

•备注：此药尚未在国内上市。

仅限内部培训使用12TMP-SMX•TMP-SMX未获得FDA批准用于任何葡萄球菌感染的治疗。

•由于95%~100%的CA-MRSA菌株对TMP-SMX具有体外敏感性，因此该药成为门诊SSTI患者的重要治疗药物。

•一些研究显示TMP-SMX可用于治疗骨和关节感染，主要是MSSA•一些个案报道和1项随机试验显示TMP-SMX可有效治疗侵袭性葡萄球菌感染，如菌血症和心内膜炎。

•可有效治疗儿童化脓性SSTI，但它在儿童侵袭性CA-MRSA感染治疗中的作用尚未得到评估仅限内部培训使用13万古霉素•万古霉素是静脉治疗MRSA感染的主要药物。

•由于对其缓慢杀菌作用的担忧、耐药菌株的出现以及敏感菌株中可能出现的“MIC漂移”现象，该药的有效性被质疑。

•万古霉素体外杀死葡萄球菌的速度较β-内酰胺类抗生素慢，尤其在高浓度菌株中，并且在MSSA菌血症和感染性心内膜炎的治疗中明显劣于β-内酰胺类抗生素。

•组织渗透性的变化较大，与炎症程度有关。

尤其是万古霉素渗透入骨、肺上皮细胞衬液和CSF的能力有限仅限内部培训使用14MRSA感染治疗推荐仅限内部培训使用15在CA-MRSA时代，皮肤和皮肤软组织感染（SSTIs）的治疗——成人•对于需经验性覆盖CA-MRSA的SSTI门诊患者，可选择的口服抗生素：克林霉素（A-II），增效磺胺甲基异噁唑（TMP-SMX）（A-II），四环素类（强力霉素或美满霉素）（A-II）和利奈唑胺（A-II）。

如需同时覆盖β-溶血性链球菌和CA-MRSA，则有以下选择：克林霉素单用（A-II）或TMP-SMX或四环素类联合β-内酰胺类（如阿莫西林）（A-II）或单独使用利奈唑胺（A-II）。

仅限内部培训使用16在CA-MRSA时代，皮肤和皮肤软组织感染（SSTIs）的治疗——成人•对于复杂性SSTI的住院患者除了外科清创和广谱抗生素治疗之外，在未获得培养结果之前，应考虑经验性治疗MRSA。

•药物选择如下：IV 万古霉素（A-I），PO或IV 利奈唑胺600mg，每天两次（A-I），达托霉素4mg/kg/次IV，每日一次（A-I），telavancin10mg/kg/次，每日一次（A-I）和克林霉素600mg IV或PO每日3次（A-III）。

对于非化脓性蜂窝织炎的住院患者，可考虑使用β-内酰胺类抗生素（如头孢唑啉），如无临床反应，则调整为对MRSA有活性的抗生素（A-II）。

疗程建议为7~14天，但应根据患者的临床反应进行个体化调整。

仅限内部培训使用17在CA-MRSA时代，皮肤和皮肤软组织感染（SSTIs）的治疗——儿童•对于cSSTI的住院儿童患者，推荐万古霉素（A-II）。

如果患者病情稳定，且没有伴发的菌血症或血管内感染，若克林霉素耐药率较低（如<10%），可经验性使用克林霉素10-13mg/kg/次，IV q6-8h（40mg/kg/日），如是克林霉素敏感株则可调整为口服治疗（A-II）。

也可选用利奈唑胺，≥12岁，600mg PO/IV q12h；<12岁，10mg/kg/次PO/IV q8h（A-II）。

仅限内部培训使用18Nalini Rao, et al. CID 2004:38 (15A il)MRSA肺炎——成人•严重社区获得性肺炎的患者，是指：（1）需要入住ICU；（2）有坏死、浸润性空洞或脓胸，建议在取得痰培养和/或血培养结果之前应经验性治疗MRSA （A-III）。

•对于健康护理机构相关性MRSA（HA-MRSA）或CA-MRSA肺炎，静滴万古霉素（A-II）或利奈唑胺600mg PO/IV每日两次（A-II）或克林霉素600mg PO/IV每日三次（B-III），如果菌株对其敏感，根据感染的程度，建议治疗疗程为7~21天。

•伴发脓胸的MRSA 肺炎患者，对于MRSA的抗生素治疗通常需结合引流（A-III）。

仅限内部培训使用19MRSA肺炎——儿童•对于儿童，推荐静滴万古霉素（A-II）。

如果患儿病情稳定，无进行性菌血症或血管内感染，经验性治疗可选用克林霉素10-13 mg/kg/次IV q6–8 h （40 mg/kg/day）,如克林霉素耐药率低（如<10%）。

如果为克林霉素敏感菌株，可换用克林霉素口服治疗。

也可选用利奈唑胺，≥12岁，利奈唑胺600 mg PO/IV每日两次；<12岁，利奈唑胺10 mg/kg/次q8h。

仅限内部培训使用20MRSA肺炎——证据总结•在治疗MRSA肺炎时，万古霉素有较高的失败率•两个大型研究的回顾性亚组分析表明，对于MRSA肺炎，利奈唑胺较万古霉素有更好的临床治愈率和生存率•目前，利奈唑胺是否优于其他药物，仍不明确，相关的研究正在进行——此研究就是1001研究（医学顾问加注）•备注：1001研究是随机双盲对照研究，其证据级别属于AI级。

仅限内部培训使用21MRSA菌血症和感染性心内膜炎菌血症和感染性心内膜炎，自体瓣膜•对于无并发症的菌血症成人患者（指血培养结果呈阳性且有以下几条：排除心内膜炎；没有植入假体；初始培养后2~4天再次培养无MRSA生长；有效治疗72 h内退热；没有转移性感染），建议使用万古霉素（A-II）或达托霉素6 mg/kg/次IV，每日1次（A-I），至少2周。

对于有并发症的菌血症患者（指血培养结果呈阳性但不符合无并发症菌血症标准的患者），根据感染程度，建议疗程4~6周。

部分专家建议高剂量达托霉素，8~10 mg/kg/次IV，每日1次（B-III）。

•对于感染性心内膜炎成人患者，建议使用万古霉素（A-II）或达托霉素6 mg/kg/次IV，每日1次（A-I），疗程6周。

部分专家建议高剂量达托霉素，8~10 mg/kg/次IV，每日1次（B-III）。

仅限内部培训使用22MRSA菌血症和感染性心内膜炎感染性心内膜炎，人工瓣膜•IV万古霉素加利福平300 mg PO/IV q8h，至少6周，加庆大霉素1 mg/kg/次IV q8h，共2周（B-III）。

•建议进行心脏瓣膜置换手术早期评估（A-II）。

儿童患者•对于菌血症和感染性心内膜炎儿童患者，建议万古霉素15 mg/kg/次IV q6h （A-II）。

疗程2~6周，取决于感染来源、是否有血管内感染以及感染的转移灶。

有关儿童使用的其他替代药物的安全性和有效性数据有限，但达托霉素6~10 mg/kg/次IV，每日1次可能是一种选择（C-III）。

如果担心感染性心内膜炎或血管内感染源，则不应使用克林霉素或利奈唑胺，但如果儿童患者的菌血症被迅速清除并与血管内病灶无关则可考虑使用（B-III）仅限内部培训使用23MRSA骨及关节感染——成人•可静脉使用的抗生素包括静脉用万古霉素（B-II）及达托霉素6mg/kg/次，qd（B-II）。