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保险索赔申请书范文

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保险索赔申请书范

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索赔申请书
中国人民财产保险股份有限公司广
州分公司:
我司已向贵司投保 险,
保险单号为: 。 [查询保单]
本次保险事故的估计损失金额 共
计(大写) ( )。
(详细损失项目另附清单)
特此向贵司提出索赔。
公司
年 月 日
保险合同编号:
申请日期: 年 月 日
营管处代码:代理人联系电话:
代理人姓名/编号:申请人联系电
话:
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申请类别(可多选): □ 医疗类
(AmR/HI/HR/PHI) □ 非医疗类 □ 豁免保
费类
申请理赔险种(所有保单):
事故者姓名:身份证/护照号码:
事故原因:
意外适用
意外发生的日期及时间:
意外发生的地点及经过:
受伤部位及伤势:
请如实填写以下诊疗经过
意外是否报告公安部门? 口 是 口

若是,请写明事故处理单位名称及
地址/联系电话:
疾病适用
本次疾病首次出现症状的日期和描
述:
请如实填写以下诊疗经过
既往是否有相同住院病史?若有,请
详述:
本次住院过程中有无转院?若有,请
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详述:
若发生身故,是否已经或将会由法
医调查死因?
口 是 口 否
如是,请详述:
若发生身故,尸体是否已经检验或
解剖?
口 是 口 否
如是,请将检验或解剖报告副本交
本公司。
若身故或发生重大疾病,请列出被
保人最后一次治病的医院/医生名称及
地址、诊治日期、病因。
特别提示:根据2007年3月20日
中国保险行业协会关于统一使用《重大
疾病保险的疾病定义使用规范》的会议
精神,本公司对之前未按行业规范签订
的重大疾病保险合同,将在客户理赔时,
按有利于客户的原则处理。
诊疗经过:
日期/时间诊断医院名称医师名字
首次就诊
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入院前门诊
入 院
出 院
意外事故必填:
事故者职业内容:工作单位地址:
事故者现住地址:联系电话:
标记为必填项目
被保险人是否曾在其他保险公司投
保人寿保险? □ 是 □ 否 若是,请填写
下列内容:
承保公司保单编号险种名称保险金
额保险期限受益人
被保险人是否参加社会基本医疗保
险? □ 是 □ 否
本次理赔费用社会基本医疗保险是
否已经结清? □ 是 □ 否
索赔申请人姓名:身份证号码:电
话:
索赔申请资料提示:
疾病身故意外身故残疾豁免保费重
大疾病医疗注1,非身故的理赔申请书必
须由被保险人作为受益人填写签字,未
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满18周岁的受益人由监护人代为填写签
字。
注2,若受益人为未成年人,除提供
未成年人户口本或出生证明外,还需提
供监护人身份证明。
注3,身故、豁免保费、重大疾病理
赔,受益人户籍及身份证明需提供原件。
保险合同正本
理赔申请书(注1)
受益人户籍及身份证明(注2,3)
门急诊病历及相关检查报告
出院小结及病情诊断证明书
住院费用清单
医疗费用原始收据
死亡证明书(正反两面)
户籍注销证明及火化证明
残疾鉴定书
事故证明(如交通责任认定书)
病理组织检验报告
理赔时效: 对于资料齐全、事实清
楚的理赔案件自立案之日起2~4个工作
日内作出理赔决定,对于资料不全或者
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需进一调查、核实的理赔案件自立案之
日起60天内作出理赔决定。
本人同意贵公司以以下勾选方式之
一支付理赔款项:
□ 现金
□ 默认银行转账:默认转入本公司
预留授权账户
□ 其他银行转账:转入申请人的其
他个人账户,请同时提供申请人的账户
存折复印件
开户银行名称:
_____________________ 账号:
__________________________
□ 贷记凭证: 汇缴件适用,请同时
提供被保险人授权声明
收款单位名称(全称):
_________________________________
开户银行名称:
_____________________ 账号:
__________________________
被保险人及理赔申请人授权及声明
1.所有曾为被保险人诊治的医生出
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示的合格有效的书面诊件,以及贵公司
要求申请人出具的其他各种证件,均作为
理赔证据的一部份。
2.本人明白本人所填写的理赔申请
书,并不代表贵公司已承诺向本人履行
赔付责任。
3.本人在此申请书上所填写的全部
內容均确实无讹。如有虚假,愿承担法
律责任。
4.本人授权任何医生、医院、诊所、
保险公司或任何组织,以及凡熟悉被保
险人健康情况之人士,均可将事故者此次
意外或疾病,既往之病症及病历之详细
资料向贵公司及其代表说明。
5.本人即使死亡或丧失能力,本人的
继承人或受让人不可撤消或废止上述授
权而仍需受此项授权约束。此授权书之
副本与正本具同样效力。
业务人员填写(理赔金额一万元以上
适用)
经审查 等证明文件,确认投保人与
受益人属于 关系。
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申请人签字: 见证代理人签字: 申
请地区:发表99

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