40
其他各项记录
特殊病例手术审批单
有利于管理部
门对特殊病例手
术进行监管，降
百 年
低医疗风险。
（一）附院构建和
百年谐医患
传关
承系
41
其他各项记录
由于新技术的不断发展， 手术方式的名称较长， 于是在格式上做了调整， 使表格更适用。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
42
其他各项记录
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
为表格。
• 可以设计为表格的病历资料有：各专科的病
历、各种记录、各种检验、检查的申请单和
百
报告单、会诊单、各种评分表、医嘱单以及
年 （一）附院构建和
与医患沟通相关的各种医疗文书。
百年谐医患 传关
• 病历表格分为纸质表格和电子病历表格，电 子病历的设计原则上按纸质表格的要求进行。
承系
3
新旧版目录对比
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
28
住院病历
• 在腹部触诊、肝、脾中增加“特征描述” 一栏，对阳性体征一目了然。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
29
住院病历
• “神经系统”一栏内容更加具体，更加直观， 减轻了医生工作负担，提高了工作效率。
• 增加了“专科情况”一栏，使住院病历表格 适用于更多专业。
传关
承系
20
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
21
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
22
住院病历
• 根据卫生部2010年版《病历书写基本规范》 要求，增加“婚育史、月经史”一栏，另外 “系统回顾”也为新增项目。
既往史、系统回顾、个人史、婚育史、月经史、
百
家族史内容更详实，具有可操作性。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
37
其他各项记录
• 如剖宫产手术记录中麦角新碱宫体 目前临床 已不使用，改用卡前列素氨丁三醇。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
38
其他各项记录
• 牙周病口腔局部检查记录由南京市口腔医院 提供。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
• 旧版分4节，共计83个条目。 • 新版分9节，共计176个条目，分节更细，
新增内容较多，很多条目重新调整组合 成一节。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
4
新版目录
• 第一节：病历表格印制规范
• 第二节：检查申请单、报告单印制规范
• 第三节：首页（包括住院病案首页、中医病案 首页、住院证）
传关
承系
48
• 新生儿疾病筛查知情同意书
• 新生儿听力筛查知情同意书
• 早产儿氧气治疗知情同意书
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
30
专科（病）入院记录
• 结合各专科诊疗指南和技术操作规范和各家 医院的实际情况进行了修订。
• 如耳鼻喉科入院记录增加了“咽科”、“喉
科”和“耳鼻喉科”通用的入院记录，内容
百
更加翔实、具体，专科性更强。
年
（一）附院构建和
百年谐医患
传关
承系
31
• 如原神经内科入院记录中神经系统检查部分： “反射（深反射：-无 ±迟钝 +中等 ++轻度 增加 +++中度增加 ++++极强）”修订如下：
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
26
住院病历
• 格式更加合理 如头颅 畸形：无 有（尖颅 方颅 变 形颅） 旧版格式为
百 头颅 畸形：无 有 尖颅 方颅 变形颅
年 （一）附院构建和
百年谐医患 传关 承系
27
住院病历
• 内容更全面，更方便临床医师填写 如：扁桃体：无肿大 肿大（左ⅠⅡⅢ 右ⅠⅡⅢ 脓性分泌物 ） 旧版中 “扁桃体”栏填写处为空白，须由临 床医师填写
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
32
• 新增了“感觉检查结果”一栏
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
33
• 颅脑外伤入院记录根据专科医院提出意见进 行修订，如对“初步诊断”一栏进行了修订， 删除了初步诊断内容，改由医生自行填写。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
百
年 （一）附院构建和
• 第四节：住院病历和入院录（共计34个专科 或专病入院记录）
百年谐医患
传关 承系
• 第五节：专科（病）门诊病历（共计6个）
5
• 第六节：其他各项记录
新增条目：急诊观察病人出观察室记录、特殊
手术审批单、手术安全核查表、手术风险评
估表、角巩膜修补手术记录单、眼底手术记
录、麻醉前访视记录、麻醉后访视及病人自
年
（一）附院构建和
百年谐医患
传关
承系
23
住院病历
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
24
住院病历
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
25
住院病历
• 住院病历中“一般情况”栏依据第七版 《诊断学》进行了修订，使用语也更加 规范。
• 如“体位：自主 半卧位 其他”改为 “体位：自主 被动 强迫( ) ”。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
12
检验申请单、报告单印制规范
• 1、常用医学检验单分为血液检验、尿液检验、 粪便检验、临床化学检验、临床免疫检验、 临床微生物检验和其他检验单7大类。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
13
检验申请单、报告单印制规范
• 2、为便于临床医师选用检验单和有利于检验 单的分类整理，医学检验单应在上缘加有 3mm的色彩标记带。
百年谐医患 • 日间病房病历
传关
承系
19
条目修订说明
• 首页 修订依据：
1、卫生部2012年1月1日起施行的“住 院病案首页”。
2、国家中医药管理局2012年2月1日起 施行的 “中医住院病案首页”。
百
年 （一）附院构建和
百年谐医患
3、省卫生厅2012年2月10日下发的关于
执行新《住院病案首页》有关问题的补 充通知。
43
• 手术记录中中增加了“术中改变手术方式 否
是 理由：
签署知情同意书 是
否 ”两项，使内容更全面，更具有可操作性。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
44
• 角巩膜修补手术记录和眼底手术记录是新增 的两个专科手术记录，专科性较强，有图表， 对手术过程的描述更直观。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
控镇痛记录单、麻醉后监护室记录单、牙周
百
病口腔局部检查记录、手术清点记录单、非
年 （一）附院构建和
手术科室护理记录单、手术科室护理记录单 及相关专科护理记录单。
百年谐医患
传关
承系
6
• 第七节：申请、报告记录单
• 第八节：医患沟通相关记录
百 年
• 第九节：日间病房病历
（一）附院构建和
百年谐医患
传关
承系
45
• 麻醉记录单根据卫生部2011年颁布的《中华 人民共和国卫生行业标准》进行了修订。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
46
其他各项记录
• 出院记录下方增加了“门诊病历已交病 人或家属，签收人： ”一栏，在24小时 入出院记录也增加了此项内容。
• 死亡记录中将尸体解剖一栏增加了家属
39
其他各项记录
• •
•
百 年
• （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
增加了特殊病例手术审批单。 根据2010年《手术安全核查制度》及《三级 综合医院评审标准实施细则（2011年版）》 的新要求修订了手术安全核查表。 根据中国医院协会2009年关于发布和实施 《手术安全核查表与手术风险评估表》的通 知修订了手术风险评估表。 增加了角巩膜修补手术记录和眼底手术记录 专科性较强的手术记录。
7
病历表格印制规范
• 1、病历表格的设计、印制由医务处（科）或 信息科负责，并指定专人负责表格的设计、 引进、征求意见、审定、决定印数、清样校 对、质量验收及指导使用等工作。各级卫生 行政部门和医疗规范所要求的内容应遵照执 行，不得擅自更改。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
8
病历表格印制规范
• 5、医学检验单中的检验数值应以法定计时单 位表示。
传关
承系
15
检验申请单、报告单印制规范
• 6、印刷纸张质量要求：彩用60g白色单胶纸， 纸质颜色前后一致，用墨水书写不扩散、不 渗透，遇水浸湿后不易破裂，便于粘贴。
• 7、医学检验单提供的式样的两种：
百 年
➢ 一种是申请单与报告单合一的式样。
（一）附院构建和 ➢ 另一种是申请单与报告单分别印制的式样。
34
• 妇科入院记录删除了现病史、既往史的内容， 改由医生自由录入。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
35
• 根据新生儿诊疗指南，将新生儿入院记录有 关条目作了修订。
百 年 （一）附院构建和 百年谐医患 传关 承系
36
• 妇产科、口腔科的其他各项记录根据各专科 诊疗指南，并参考专科医院提出的宝贵意见， 做了相应修订。
传关
承系
14
检验申请单、报告单印制规范
• 3、各种医学检验单核心部分（不包括记账联 及标本联）12cm×18cm。有条件的医院， 检验申请单与检验报告单可分别印制。