客户名称
验收部门/联络人
产品编号
产品名称
合同编号
合同交模日
模具ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ号
模具名称
提交理由
□首次提交
□工程变更
□修模确认
□模具保养
□其他：
提交资料
□注件：模共件
□注件量精密点检表
□模具总装图
□模具零件图
□注件性能测试结果
□外观核准报告
□质量计划
□其他
声明
本人确认：本次提交之模具及样品，系本厂依客户之图纸要求及相关规范，并使用规定之材料，以正常的量产工具与生产制造程序完成的。我已注意到此声明的相关变异。
说明/建议：
厂商代表：职位：电话：
厂商名称：日期：
客户验收栏
制品尺寸符合性
□OK□NG
□合格□拒收
□其他
客户名称：
签署/日期：
模具外观
□OK□NG
配件是否完备
□OK□NG
是否适合量产
□OK□NG