发现： 有严重窒息而1分钟Apgar评分为0分者全部有
严重的缺血性乳头肌坏死。 有乳头肌坏死者临床多有充血性心力衰竭及心
肌缺血的表现。
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病理生理
窒息后乳头肌坏死的解释
心脏收缩期心内膜下压力高于心外膜， 心肌收缩时心内膜下的心肌要做更多的 功。
然而心内膜下的心肌，尤其是乳头肌， 位于冠状动脉循环的远端，供血差。因 此，心内膜下的心肌及乳头肌容易缺氧 缺血。
因此生后有一定程度酸性代谢产物累积 ，pH偏低，PaCO2偏高，HCO3－减少，但 很快即恢复。 而窒息儿，由于缺氧造成明显的呼吸性 和代谢性酸中毒，pH明显降低，PaO2降 低，PaCO2升高，HCO3－明显减少，与正 常新生儿比较，酸中毒持续时间长，恢 复慢。
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实验室检查
心肌酶谱检查
窒息儿有心肌损害者心肌酶升高 目前临床意义比较大的是肌酸磷酸激酶
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病理生理
。我科曾对因窒息而死亡的3例新生 儿进行心脏病理学检查，发现2例心 室腔扩大，3例皆有广泛的心肌空泡 变性及坏死。
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病理生理
有的学者进行回顾性研究，Setzer对生后1个 月内死亡的新生儿84例进行尸解（有先天性心 脏病者除外），将有乳头肌坏死的24例与无乳 头肌坏死者进行比较，发现体重不同乳头肌坏 死的发生率不同。
新生儿窒息性心肌损害
北京大学第三医院 叶鸿瑁
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前言
新生儿窒息是指由于产前、产时或产后 的各种病因使新生儿出生后不能建立正 常呼吸，引起缺氧，导致全身多脏器损 害，是围产期新生儿死亡和致残的主要 原因之一。
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前言
心脏是人体的重要器官，窒息引起的缺 氧缺血性心肌损害已有不少报道，及时 的诊断治疗是窒息复苏及复苏后处理的 重要组成部分。
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Normal Heart
left oblique view
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临床表现
窒息后缺氧缺血性心肌损害临床主要表 现心力衰竭及心源性休克 。
患儿表现心率快，心音低钝，奔马律， 呼吸频率加快，紫绀，呼吸困难，有三
凹征，呼气时有哼哼声，两肺可听到湿 性罗音。 肝脏增大。 低血压、末梢循环不良。
及其同功酶（CPK及CPK-MB） Nelson等测定窒息儿CPK总酶及其同功酶
并与正常新生儿进行对照。结果发现窒 息儿及正常新生儿CPK总酶皆高于年长儿 的正常值（60～80μ/L），窒息儿最高 可达3110u/L。
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实验室检查
心肌酶谱检查 CPK同功酶包括CPK-MB段、CPK-BB段及
CPK-MM段，BB段主要来自颅脑、甲状腺 、前列腺。MB段主要来自心肌。MM段主 要来自骨骼肌。
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实验室检查
心肌酶谱检查 正常新生儿CPK的主要构成部分为MM，MB
很少，不超过5%，而窒息儿MB明显增高 ，可达10%以上，尤其是严重窒息伴三尖 瓣关闭不全及心功能不全者。 窒息儿MB升高是其心肌损害的有力证据 ，也可以用来与其它新生儿疾病鉴别。
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临床表现
部分患儿窒息缺氧缺血可影响心脏窦房 结，出生后可表现窦性心动过缓，心室 率可慢至60～80次/分，多数3～4天后恢 复正常。
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临床表现
部分病儿于左下胸骨缘三尖瓣听诊区可 以听到由三尖瓣乳头肌坏死造成的三尖 瓣关闭不全引起的返流性杂音。
对有杂音的病儿做心导管及造影检查， 可见造影剂由右心室返流至右心房及肝 静脉，证实有三尖瓣关闭不全。存活者 于生后2周杂音消失，说明三尖瓣关闭不 全是可以恢复的。
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Normal Heart
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Normal Heart
right obli位以前乳头肌最多见，后乳头 肌也可受累，可以为单侧心室的乳头肌 损害，也可为双侧损害，偶尔伴有同侧 或对侧心室壁的损害。乳头肌缺血性坏 死可以发生在乳头肌尖部、中部、基底 部的中心或心内膜下。
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病理生理
60年代人们就对窒息患儿心脏的病理变 化进行研究，Burnard等检查因窒息死亡 的新生儿心脏发现其重量大于相应体重 的对照组，多数有心室肥大，说明窒息 患儿的心脏负荷增加。
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病理生理
以后有不少学者对此类患儿的心脏进行 详细的病理解剖学检查，对心室壁和乳 头肌进行切片，做组织学检查，发现有 乳头肌缺血性坏死，主要表现为心肌细 胞分解、空泡变性、凝固性坏死及钙化 等。
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酷似心肌梗死的心电图
ST抬高单向曲线
病理性Q波形成
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辅助检查
心电图检查 我科曾对42例窒息儿观察心电图改变，5
例正常，其余有ST-T异常，肢体导联低 电压、Q-T延长、心室肥大、房室传导阻 滞、异常Q波、早搏、窦性心动过缓等。
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实验室检查
血气分析 正常新生儿分娩时有一定程度的缺氧，
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辅助检查
X线检查
我科曾对33例窒息儿于生后3天内照胸片 测心胸比，＜0.6者3例，～0.7者26例， ＞0.7者4例，最大为0.76，平均值为 0.64±0.05。
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辅助检查
心电图检查 心电图改变主要为心肌缺血的改变，表
现为心电图各导联ST下降，T波低平、倒 置，严重者可有类似心肌梗死的改变， 表现ST段弓背抬高，异常Q波 。 部分病儿有右心房、右心室扩大。 心电图异常随病情好转而恢复，最长者 需2个月。
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临床表现
病情严重者可因心力衰竭及心源性休克 死亡。因为窒息缺氧可造成多器官系统 损害，患儿的表现可多种多样，心肌损 害的表现应仔细辨认，做到早期诊断， 及时治疗。
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辅助检查
X线检查
患儿心脏可有不同程度的扩大。心脏增 大的程度与临床症状的严重程度一致， 严重者可扩大到左腋部。
肺血管可见充血，肺水肿，肺内可见云 雾状阴影。如伴有肺炎、肺不张、呼吸 窘迫综合征等，可有各该病本身的表现 。
出生体重3000g以上者乳头肌坏死发生率最高 ，为59%，体重1500～2000g者次之，为25%， 小于1500g者最少，为19%。
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病理生理
乳头肌坏死的严重程度与窒息的程度有密切的 关系。
Donnelly等研究82例生后7天内死亡的新生儿 （排除了先天性心脏病，其它先天畸形及宫内 病毒感染等）