□吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品成瘾尚未戒除
□其它妨碍从事本工种作业的病症和生理缺陷
医疗
机构
填写事项
申请人签字：时间：年月日
听力
左耳
辩色力
（医生签字）
右耳
视力
左眼
是否矫正
□是□否
右眼
□是□否
（医生签字）
上肢
左上肢
躯干和颈部
右上肢
下肢
左下肢
血压
mmHg
（医生签字）
右下肢
身高
cm
心电图
（医生签字）
血常规
意见：
医疗机构章
年月日
特种作业安全技术操作人员身体条件证明
编号：
申请人填报事项
申请
人
信
息
姓名
性别
出生
日期
工作
单位
联系
电话
身份证
号码
申请
工种
家庭
住址
本人如实申告□具有—“√”□不具有—“Х”下列疾病或者情况
相片
（ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ寸）
医院骑缝章
□品质性心脏□癫痫□美尼尔症□眩晕□癔病
□震颤麻痹□精神病□突发性晕厥□痴呆□恐高症
□影响肢体活动的神经系统疾病等妨碍安全操作疾病