（单位工程名称）施工及质量自检记录表
施工部位：施工班组：年月日班
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施工部位：施工班组：年月日班
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施工部位：施工班组：年月日班
（单位工程名称）施工及质量自检记录表施工部位：施工班组：年月日班
项
（单位工程名称）施工及质量自检记录表施工部位：施工班组：年月日班
项
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项
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月日班
施工部位：施工班组：年
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施工班组：年月日班
施工部位：
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年月日班
施工部位：施工班组：
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质量自检记录
保
证
项
目
检验项目质量情况检验项目质量情况1
混凝土所用的
水泥、骨料、水、
外加剂的质量
符合设计和有
关规范、规程的规定
3混凝土强度符合设计要求2
混凝土配比、原
材料计量、搅拌和
混凝土养护
符合设计和有
关规范、规程的规定
4防水、防渗混凝土
符合设计和有关
规范的规定
基
本
项
目
项目
设
计
值
测点部位及实测值
合
格
率优
良
率
123456789 1净半径
2混凝土
支护壁厚
3表面质
量
4壁后充
填
允
许
偏
差
项
目
项目接茬（限值）
表面平整度
（限值）
预留巷道标高
设计值
允许偏差
mm
≤30≤10±50
实测值
班组长
检查
人。