护理记录不规范
5.95%
改善前
1.92% 改善后
效果评价
2016年5月护理文件书写不规范情况
项目
例数 不合格率 所占百分比 累计百分比
体温单漏项
8
医嘱单执行不及时
5
护理记录错别字
3
病情变化无记录
2
跌倒/压疮评分不准确 1
交班报告填写不完善 0
合计
19
5.13% 3.21% 1.92% 1.28% 0.64%
对策效果确认：医嘱单执行不及时由改善前的 8.93％下降至3.21％。
对策拟定
对策三
问题
护理记录单不规范
主要原因
护士粗心大意，对护理记录重要性认识不够
对策内容： 1.科室组织学习护理病例书写规范 2.强调书写护理记录后一定要预览，确保无误 3.制定护理记录模板，并不断修订 4.组织学习相关法律法规，提高法律意识，认识到
护士
责任心差， 法律意识淡
护理记录无标准 模板
工作电脑紧张， 无法及时记录
年轻护士对书 写规范不掌握
漠
为
何
查对制度落实不到位
护
工作时间安排不合理
理 文
件
病房噪音大干扰多 注意力不集中
奖惩措施未落实 病人多
工作量大，急
科室带教培 训力度不够
科室督查力 度不够
合 格 率 低
于完成工作
环境
制度
对策拟定
对策一
5
2.98%
6.67%
96.00%
交班报告填写不完善
3
合计
75
1.79% 44.64%
4.00%
100.00%
全体人员开会讨论
• 分析原因 • 确定目标 • 制定计划
现状把握
改善前柏拉图
2016年4月护理病历不合格率
平均每周错误例数
18.00 16.00 14.00 12.00 10.00
8.00 6.00 4.00 2.00 0.00
护理记录的重要性 5.护士长、责任组长、质控员加强检查 6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩
对策实施： 负责人：刘楠 实施时间：2016.05 实施地点：泌尿二区
对策处置： 实施效果良好，继续维持
对策效果确认：护理记录不规范由改善前的 5.95％下降至1.92％。
7.00% 6.00% 5.00% 4.00% 3.00% 2.00% 1.00% 0.00%
对策处置： 实施效果良好，继续维持
体温单漏项 年轻护士体温单书写标准不掌握、责任心欠缺 对策实施： 负责人：孙俭云 实施时间：2016.05 实施地点：泌尿二区
对策效果确认：体温单漏项不合格率由改 善前的20.83％下降至5.13％。
对策拟定
对策二
问题
主要原因
对策内容： 1.科室组织学习医嘱执行流程标准 2.强调临时医嘱（如急查血，病情变化用药）应及时
2016年4月护理文件书写不规范情况
项目
例数 不合格率 所占百分比 累计百分比
体温单漏项
35
20.83%
46.67%
46.67%
医嘱单执行不及时
15
8.93%
20.00%
66.67%
护理记录不规范
10
5.95%
13.33%
80.00.17%
9.33%
89.33%
跌倒/压疮评分不准确
0.00% 12.18%
42.11% 26.32% 15.79% 10.53% 5.26%
0.00%
42.11% 68.42% 84.21% 94.74% 100.00%
100.00%
上述措施有效。
• 提出新问题：降低住院患者口服药漏服率。 进入下一PDCA循环。
感谢下载
80.00%
80.00%
66.67%
70.00% 60.00%
46.67%
50.00% 40.00%
3.75
2.50
1.75
1.25
0.75
30.00% 20.00% 10.00%
0.00%
体温单医漏嘱项单执行不及护时理记录不规病范情变化跌无倒记/压录疮评分交不班准报确告填写不完善
原因分析
方法
仪器设备
执行（5-10分钟之内） 2.随身携带记事本，下班前再次查看变动医嘱有无
未执行 3.若发现她人错误，应及时告知并更正 4.提高法律意识，认识到医嘱执行单的重要性 5.护士长、责任组长、质控员加强检查 6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩
对策处置： 实施效果良好，继续维持
医嘱单执行不及时（漏执行、执行时间不正确） 护士对医嘱执行安全意识缺乏 对策实施： 负责人：吕翠礼 实施时间：2016.05 实施地点：泌尿二区
制定目标
护理文件书写不合格率从44.64%下降到15%
原因分析
改善前柏拉图确定改善重点
平均每周错误例数
2016年4月护理病历不合格率
18.00 16.00 14.00 12.00 10.00
8.00 6.00 4.00 2.00 0.00
8.75
96.00% 100.00%
89.33%
90.00%
降低护理文件书写不合格率
泌尿二区
选题背景
2015年 第二版《病历书写规范》下发要 求：书写内容应当客观、真实、准确、 及时、完整。
在护理部、大科质控中发现，我科护理 文件书写水平整体不高，亟待改善。
科室自查：2016年4月份共查看在院病历 168例，发现护理文件书写存在很多的问 题。
现状把握
8.75
96.00% 100.00%
89.33%
90.00%
80.00%
80.00%
66.67%
70.00% 60.00%
46.67%
50.00% 40.00%
3.75
2.50 1.75
1.25
0.75
30.00% 20.00% 10.00%
0.00%
体温单医漏嘱项单执行不及护时理记录不规病范情变化跌无倒记/压录疮评分交不班准报确告填写不完善
问题
主要原因
对策内容：
1.科室组织学习相关法律法规，提高法律意识，认识
到体温单的重要性
2.针对体温单错误类型进行体温单书写规范培训
3.强调录入体温单后预览是否正确
4.随身携带记事本，随时记录，集中录入电脑
5.成立体温单质控小组，收集体温单中出现的缺陷
及问题，及时反馈整改
6.明确惩罚机制，将错误与绩效挂钩