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调查询问笔录
时间年月日午时分至时分地点
被询问人姓名性别出生年月职业
户籍地住址地
身份证号码单位
询问人记录人
告知：我们是的干部，代表福安市人口和计划生育局，我们的姓名：，执法证号：3510030221 、姓名：，执法证号：3510030221 ，现在了解你（们）婚育和参加避孕育情况检查等相关情况，请如实回答，听清楚了吗？答：
问：你的姓名、出生年月、户籍地、职业、文化程度、民族、户口性质、住址等？
答：
问：你配偶姓名、出生年月、户籍地、职业、文化程度、民族、户口性质、住址等？
答：
问：你（们）的婚育、节育等情况? 你知道一年须进行三次孕情节育情况检查吗？
答：
问：你们有收到人民政府作出《参加避孕节育情况检查通知书》吗？
答：
问：你（们）何时未参加检查，为什么不按通知规定时间来参加检查？
答：
问：没参加孕情节育情况检查要行政处罚的，知道吗？
答：
问：以上情况是否属实？有无补充？
调查人员（签章）：被询问人：年月日
说明：笔录要用钢笔书定，字迹要清楚，如有涂改要请被询问人在涂改处盖手印，笔录如有二页以上
也要请被询问人盖骑缝手印。

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调查人员（签章）：被询问人：年月日
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