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安徽宿州“眼球事件”
卫生部认为这起恶性医疗损害事件是由于宿州市立医 院管理混乱，违法、违规与非医疗机构合作，严重违反诊 疗技术规范；手术室不具备开展眼科手术的基本条件，手 术室布局、流程、环境、设施等均不符合开展无菌手术的 基本要求，造成手术患者的医源性感染所致。
医院取消二级甲等称号；院长撤职，分管副院长严重 警告记大过，眼科责任人警告记过、停止执业，卫生局局 长、副局长、医政科长行政记大过警告处分。
预防和控制 医院感染的目的 和意义
------------院感科
医院感染的概念
❖ 医院感染是指住院病人在医院内 获得的感染，包括在住院期间发生的 感染和在医院内获得出院后发生的感 染，但不包括入院前已开始或者入院 时已处于潜伏期的感染。医院工作人 员在医院内获得的感染也属医院感染 。
医院感染的概念
卫生部公布的医务人员感染率
❖ 研究表明，在这场浩劫中，医务人员大多数是受 到本地区第一批传染性非典型肺炎感染冲击。调 查中医务人员传染性非典型肺炎感染率最高按卫 生部正式公布医务人员感染率18.38%，其中天津 39.38%、北京25.43%、山西17.64%。
❖ 医务人员如此高的感染率在迄今为止发现的传染 性疾病从未出现过。 在北京，所有感染传染性非典型肺炎的医务人员
❖按其病原体的来源可分为：
内源性感染 外源性感染
医院感染的概念
内源性感染（难预防性感染） 指引起感染的病原体来源于自
身的体表或体内的正常菌群，多为 条件致病菌或由多种原因引起的菌 群失调症等引起。
医院感染的概念
外源性感染（可预防性感染） 是指由来自宿主体外的病
原菌所引起的感染。传染源主 要包括传染病患者、恢复期病 人、健康带菌者，以及病畜、 带菌动物、媒介昆虫等。
SARS！！！
2002年11月到2003年6月，我国局 部地区出现了传染性非典型肺炎的暴发 流行，累计5327例。
2003年1月广东河源人民医院收治 2例，导致7名医务人员感染防病；广 东2月份医务人员发病200人，占总病 例数27.9%； ❖ 香港最初发生的138例中医务 人员占50%，共69例； ❖ 加拿大多伦多出现144例SARS 时医务人员73例，占51%； ❖ 台湾发病到610例时90%的 发病与医院感染有关。
天津市蓟县妇幼保健院5名新生儿死亡事件
2009年3月18日、19日，北京市儿童医院陆续接收了 天津市蓟县妇幼保健院转来的6名重症患儿，3月22日5名 患儿死亡。
据专家组调查，天津市蓟县妇幼保健院的新生儿暖箱 污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化 瓶没有更换，消毒液浓度也不合格。该院医务人员严重缺 乏医院感染防控相关知识。该院新生儿病区布局及工作流 程完全不符合环境卫生学和感染控制的要求，不能保证手 术安全。
2.医院规章制度不全，无健全的门 急诊预检、分诊制度，住院部没有入 院卫生处置制度，致使感染源传播。
3.缺乏对消毒灭菌效果的监测，不 能有效地控制医院感染的发生。
医院感染的危险因素
（二）客观因素 1．侵入性诊治手段增多 2．使用可抑制免疫的治疗方法 3．大量抗生素的开发和普及 4．易感病人增加 5．环境污染严重 6．对探视者未进行必要的限制
院长、副院长、医务科主任、新生儿科主任、 新生儿科护士长被撤销职务
卫生部关于山西省太原公交公司职工医院、山西煤 炭中心医院血液透析感染事件的通报
投诉：山西省卫生厅于2009年2月27日接到太原公交公司职
工医院6名患者投诉，反映在该院进行血液透析感染丙肝： 47名在太原公交公司职工医院进行血液透析患者，20名丙 肝抗体阳性。
二、造成医院感染的沉痛教训
宿州眼球事件 ❖ 2005年12月11日，宿州市立医院眼科为10名患者做白内障手术。 结
果10名患者均出现情况，其中9人的单眼眼球被摘除,1名施行玻璃体 切割手术。 ❖ 12日上午，10名患者相继出现眼部肿疼等感染表现。全部患者被急送 上海一家医院治疗。至17日，9名患者相继实施单眼眼球摘除手术。
问题：管理混乱，没有血液透析感染管理制度、工作规范
和技术规程。存在重复使用一次性血液透析器和重复使用 一次性血液透析管路。对血液透析器的处理过程不规范， 消毒方法不正确；对丙肝抗体阳性患者不能实施专机血液 透析和专区处理血液透析器，存在交叉感染。
责任：太原公交公司职工医院撤销医院主持工作的常务副
院长和副院长的职务并给予行政记过处分；山西煤炭中心 医院撤销医院主管副院长的职务并给予警告处分；两所医 院血液透析室主任、护士长等相关责任人被免职。
某市妇幼医院龟分枝杆菌感染 事件
1998年4至5月，某市妇儿医院发生了严重的 医院感染爆发事件，在该院接受手术的292例病 人中，共发生术后伤口以龟分枝杆菌为主要病原 体的混合感染158例，切口感染率为54.11%。
通过对手术过程各个环节的深入调查后证实， 直接感染源为手术所使用的刀片和剪刀，而浸泡 刀片和剪刀所使用的强化戊二醛消毒灭菌剂因配 置错误、使用不当以及消毒剂本身浓度和产品说 明存在的问题导致手术所用器械未达到灭菌效果 。
中，护士占48.8％，在各种类型的医务人员中所占
医院感染的危害
❖医院感染造成的严重后果：
1、住院时间延长，费用增加； 2、后果严重会导致患者残疾或者死亡； 3、医院相关人员受到惩处，包括行政处罚、经 济赔偿； 4、在社会中给医院造成恶劣的影响，声誉受到 损害。
西安交大一附院瞒报新生儿院内感 染死亡事故
❖ ２００８年８月２８日到９月１６日期间，西 安交大一附院新生儿科收治的９４名新生儿患者 中，有８名新生儿从９月５曰至１５日先后死亡 。专家组经调查一致以为，这是一起严重的院内 感染事故。事故发生后，医院末按有关规定和要 求及时报告，迟报、瞒报，造成极为恶劣的社会 影响。
预防和控制医院感染的目的
❖ 加强医院感染预防与控 制，确保患者获得安全的医 疗卫生服务。
医院感染的危险因素
医院感染的发生也具有三个环节， 即：传染源、
传播途径、 易感人群。
医院感染的促发（危险）因素
（一）主观因素
1.医务人员对医院感染及其危害性 认识不足；不能严格地执行无菌技术 和消毒隔离制度；