第五讲 人体器官移植及其伦理 问题
誰？
完成了医学史上记载的首次异体器官移植？ 被国际器官移植学会作为器官移植的鼻祖？
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人类20世纪的生命医学创举

“制约器官移植这种 技术为人类造福的， 不是技术本身，而是 技术之外的东西┅┅ 这不能不引起人们的 思考。”
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案例：钢的肾（徐鹏同学提供）


在中国，尿毒症患者已逾百万，并以 每年12万左右的速度在增加。昂贵的 医院账单和不完善的医疗保障体系让 众多贫困患者无法得到有效治疗。 13年前，终末期肾衰患者胡颂文用日 常厨具及简单仪器自制了一台“血透 机”，将生命延长至今，同时也濒临 绝境。2012年，受廖丹事件的启发， 他想公开秘密引发新闻效应，甚至打 算自我举报“求取缔”。这是他最后 的自救。

尽管自己失去了某个脏器，但因成全了别人则 是一个更加完美的人。
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2.费用高昂

美国：肾移植手术4万美元，心脏：15万；肝脏：20-30万； 免疫抑制药物是1-2万美元。 中国：肾移植手术15万，维持费每年3万多；肺移植：30万； 心脏移植：50万；肝移植：60-70万，维持费每年3-5 万元。 Starzl：在检查器官之前，先得检查“钱包”。 国家出巨资发展一项只有少数人才享用的起的昂贵技术是 否合算？美国大约占全部医疗卫生支出的1%。 如果不能降低器官移植技术的费用，后续发展是不是医学 的误区？ 、血液供给问题




保证移植的器官或组织通过血液循环提供 营养，以使移植的器官得以存活。 1903年，美籍法国外科医生卡雷尔（A· Carrell）创造了“三线缝合法”。 解决器官移植中的供血问题；避免血 管组织残留在血管腔内，防止形成新 的血栓。 后来美国人古斯里（C ·Guthrie）对这一 技术做了改进。 今天已普及的血管吻合术正是源于卡雷尔 那灵活的手指和细腻的手法。 卡雷尔因多项研究成果获得1912年诺贝 尔医学和生理学奖。
1917-2011
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二、器官移植的伦理分析


一般伦理分析 器官来源及其伦 理分析 受者选择及其伦 理分析
陈中华 中华医学会器官移植分会副主委
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（一）一般性伦理分析


1、器官移植者人格的完整性——对人的 尊重？ 2、器官移植费用高昂——公平性？ 3、器官移植成功率——有利、无伤？ 4、移植器官供不应求——有利、无伤与 公平？
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后续影响

2008.6.14卫生部人体器官移植技术临床应用委 员会(OTC) ：

两个患者家庭之间交叉供肾是合法的。

形成文件下发给164家获准开展器官移植手术的 医院。

社会的反应：决定体现了相关部门尊重生命，维护立 法精神和人民群众的根本利益，体现了人性、法律和 社会的进步。
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两位妈妈捐肝呼救孩子
一个人接受了别人的器官，还是原来的他吗？ 他的个性或人格是否会受到影响？
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肯宁汉：“人类的统一性和博爱”

“为什么一个人间接为了邻居尚且可以牺牲生 命，现在为了同样的目的，直接牺牲的还不是 生命，难道就不行吗？”

一个病人为了整个机体，可以牺牲一部分机体；一 个人属于社会大机体的一部分，他同样可以为整个 “人”而牺牲自己的一部分机体。
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可以移植的器官与组织


一个健康的捐献者可能让75名 患者受益 角膜；心脏；心脏瓣膜；肺； 肝；肾；胰脏；胃；骨骼；皮 肤；骨髓。 器官移植有严格的时间限制 如眼角膜必须在捐献者去世6 小时内取出，肾脏必须在24小 时内完成移植，肝脏临床上一 旦超过12小时，就会影响移植 的效果。
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1.器官移植者人格的完整性

赫尔曼（H·Hellman）在Biology in the future world序言中，曾描述了一对夫妇带了 他们的孩子到法院去，要求更改丈夫的名字， 因为妻子诉说其丈夫由于器官更换太多，成 了一个完全不同于以前的人，这提出了异体 器官移植对受体的长远影响。

1954年Joseph E. Murray同卵双胞胎间肾移植。 1956年Donnal Thomas的骨髓移植。 1963年，肝移植和肺移植先后获得成功。 1966年胰腺移植取得成功。
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器官移植的历史


1967年12月3日，一位25岁的年轻女子 不幸死于车祸，她的心脏却完好无损。 45岁的南非医生巴纳德当天为一名54岁 的商人成功地作了人类首例异体心脏移植 手术。病人手术后顺利地度过了17天， 虽然由于肺炎最终夺取了他的第二次生命， 但是，这在人类器官移植史上毕竟是一个 里程碑式的伟大成就。 不久，巴纳德又为第二名病人移植了心脏。 这一次，病人存活了18个月。1971年， 他为一位心脏病人做的手术非常成功，病 人换心后，居然又活了20多年，一直到 1994年七月，才因中风去世。
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从幻想到现实

扁鹊的换心术

战国时代的典籍《列子》：鲁国的公 扈、赵国的齐婴



鲁国的公扈和赵国的齐婴得了痼疾去找神 医扁鹊医治。扁鹊对公扈说：“汝志疆而 气弱，故足于谋而寡于断。齐婴志弱而气 疆，故少于虚而伤于专。故换汝之心，则 均善矣。” 扁鹊先给他俩喝了一种自治的麻醉药。然 后为两人做了开胸术，取出心脏互换。接 着给他俩灌服了一种神奇的药物，公扈和 齐随即苏醒过来，怪疾得以治愈。 医学史上第一次关于异体器官移植的记载， 国际器官移植学会把扁鹊作为器官移植的 鼻祖。
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免疫抑制技术


通过放射破坏免疫系统。 1953年，彼德·麦德沃（Peter Medwar）发现， 蛋白质标识或“抗原”出现在细胞表面上，并且 被称作T型淋巴的白细胞先识别出外来抗原，进 而给抗体发出进攻信号，高级物种抗体的发展排 斥高级物种的抗原。 麦德沃的工作促进了免疫系统是如何工作的及被 移植器官的排斥压力这两方面的研究。
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器官移植的类型
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从“幻想”开始


古埃及：金子塔前的人面狮身 像。 古希腊:狮头羊身蛇尾契合体。 古印度：公元前600年，外科 医师用从病人本人手臂上取下 的皮肤来重整鼻子。
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从幻想到现实

《聊斋志异·陆判》：

朱尔旦平时因为比较迟钝，众人就哄他 去背谁见到都害怕的陆判，没想到这一 背，就给他的人生带来了一场革命性的 变化。和他成为好朋友后，他们经常聚 在一起。陆判不仅酒量豪爽，而且谈吐 不凡，他认为朱尔旦心窍堵塞，作文不 快，就为他挑选了一颗好的心脏，果然 就得了两个第一。朱尔旦因为灰心仕途， 就对判官请求，让为妻子换一个美人首。 陆判二话没说，找了一个机会就帮朱尔 旦妻子换了一个漂亮的头颅。
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器官移植的问题与技术难题
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异体移植 强免疫排斥反 应问题，失败率极高， 加之异体器官来源有限， 供不应求，因而难以实 施 自体移植 牺牲患者自己 正常器官组织为代价 组织代用品人体相容性 差，不能长久使用，还 易引起感染

技术难题： 血液和营养的供给 血管缝合技术 免疫排斥反应 免疫抑制技术 移植的及时性 器官保存技术
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案例：交叉换肾



17岁的何姓少女与39岁的何姓男子身患尿毒 症，都急需进行肾脏移植，但是两个家庭的亲 人都未能配型成功。 在广州某三甲医院进行匹配检测发现：受捐少 女的血型是O型，其作为捐献者的父亲的血型 是A型；而受捐男子的血型是A型，其作为捐 献者的表哥的血型是O型，如果能交叉互换一 下，将是一个可以称为“绝配”的选择。 两家医院做出相悖的选择……
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免疫药物的发明及运用



60年代以后，发现有临床实效的免疫抑制药物：硫 唑嘌呤（1961）、泼尼松（1963）、抗淋巴细胞 球蛋白（ALG，1966） 、环磷酰胺（1971）等。 具有选择性，一方面，使受者不至于排斥移植过来 的器官，另一方面，对受者的免疫系统秋毫无犯。 1979年，环孢霉素（cyclosporin）和其他免疫抑制 剂的开发与应用，尤其是多种免疫移植剂的联合使 用，使异体器官移植取得迅速突破，大大提高了移 植成功率。
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3、移植的及时性问题

器官保存技术

1967年和1969年，两名美国人分别找到了实 用的降温和灌洗技术。 如“欧洲器官移植中心”，通过这些中心卓 有成效的工作，一旦有人捐献器官，就能够 及时确定接收器官移植的病人。

器官移植中心

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“欧洲器官移植中心”

设在荷兰的莱顿大学，凡有 可供移植的器官时，立即通 过电脑寻找患者，可在极短 的时间内，从全欧洲找到合 适的病人。该中心科学的管 理，灵通的信息，高效的工 作，早在1990年就调度和输 送了5000多个器官，其中包 括3219个肾，690颗心脏， 599个肝，62个胰腺，50个肺 和大约1000块眼睛角膜。
移植病例数



肾移植：15万例，1年仍有功能93%，有 的存活30年以上。 肝移植：3年存活率75%，截止2001年8 万例；心脏75%，截止1995年就12631 例，最长活23年。 肺移植：3年存活率55%，截止1998年3 月8055例，存活6个月的为76%，1年 65%，2年50%。
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我国的器官移植
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20世纪60年代，吴阶平院士施行第一 例肾移植手术。 1977年，上海瑞金医院完成了第一例 肝脏移植和心脏移植。 统计至2007年6月底，我国肝脏移植 累计14613例，心脏移植534例（最长 存活超过15年），肺移植128例，小 肠移植12例。在器官联合移植方面， 肝肾联合移植254例，胰、肾联合移 植207例，心、肺联合移植18例。
卡雷尔 Carrell
1912医学和生理学诺 贝尔奖