研究生课程读书报告及评阅书课程名称：读书报告等级任课教师姓名：任课教师签字：著作名称：《疾痛的故事——苦难、治愈与人的境况》重点解读章节：第4-13章学院名称：专业名称：研究生姓名：导师姓名职称：上课时间：年月—— 年月1、著作背景和内容概述阿瑟·克莱曼(中文名凯博文)利用了休学术年假的机会，重新整理的自己的临床经验和体会，撰写了一本关于公共理解医学的书。

他耗费两年倾力写作，终于完成了这本《疾痛的故事》。

本书系为所有关心人类病痛问题的读者而撰写，他以外科大夫、心理医师和人类学家三重视角对医患理念所进行的全面系统地论述是其近四十年学术探索的重要组成部分，对于造就保·法默（Paul Farmer，1959~）、金辰勇（Jim Yong Kim） 等新一代全球健康领域领袖人物的专业素养，也具有不容低估的导引作用。

此书的副标题展露了作者在人类学、医学和精神病学这三门学科的边界地带进行开拓性研究的企图心。

此外凯博文在书名中用的愈疗者（healers）一词也揭示了他对于医生（doctor）职责和功能的一种认定。

他指出：疾症（disease）和病痛（illness）是存在于社会现实特殊布局中的构建物，必须在特定社会关系组成的环境中理解和领悟其蕴含的丰富意义[1]。

所谓医学概念也是植根于文化和历史语境之中的“解释模式”（即Explanatory Models）。

他认为在所有健康照护体系中都有着为医患双方所扼守的解释模式，是在个人和社会层面上理解病痛体验并选择诊疗手段的途径[1]。

在解释模式的框架之内，凯博文匠心独运地提出了让患者谈病说痛的问诊方式，后来被称为著名的凯博文八大问题（即“Dr. Kleinman’s Eight Questions”）。

作为愈疗者的医生有必要以从病患者的角度了解病因、病史以及病人对于诊治方法选择的看法和期待，从而共同寻找出有效的解释模式。

凯博文这一强调医患双方在治疗过程角色互动作用的看法，在一定程度上修正了社会学权威帕森斯对病人和医生的制度化角色所做的功能主义论断[2]。

2、 重点解读章节的主要思想作者是一个人道主义者，他体悟到被病疾、社会文化氛围、个体心理束缚等诸多因素所压抑的心灵的内在迷惑和需求。

在这几章中通过一个个生动的病例，讲病人在面对疾病和死亡的无意义状态时的痛苦进行了描写，从病人的疾痛经验中阐述了病人身体状况的恶化和家庭经济负担的加剧对于影响病人对自我的看法。

然而没有任何东西像严重的疾痛那样，能使人专注于自己的感受，认清生活的真实境况。

查默兹[3]曾用“自我的丧失”来描述严重的慢性病人的患病经历：他们失去了先前的自我形象，但没有发展出同样有价值的新形象。

当一个健康人身患慢性病之后，不管是老年人还是年轻人，也不管是男性还是女性，他们的心理状态和自我认同都会发生变化。

许多慢性病病人都再也回不到以前的自我，病痛彻底改变了他们的认同：他们先前是健康的人，而现在，他们成了病人。

他们已经踏上了美国医学社会学家欧文·佐拉（Irving Zola）所说的“通往医生之路”，已经从“人”（person）变成了“病人”（patient）[4]。

同样凯博文讲述了应对慢性疾病不气馁而成功的案例，也有从疾痛走向死亡的案例，疾痛经验可以成为一种成长的机会，一个转向更美好的起点，同样疾痛有教育我们珍视自己的生命，如何面对我们都必有一死的事实。

可以说长期疾痛是一种危险的边界穿越，是对重返正常生活的漫长等待，是多到底能否重返正常生活的疑问，疾痛不单单是简单的个人经验，它通过相互作用和沟通，有着深刻的社会性。

3、 解读的难点问题及个人思考对自身境遇的意义的把握直接影响到病人的求医过程、心理状态、他对病人角色的接受与否，以及他和医生、家人、社会的互动方式，并最终影响到疾病的结局。

病人受到疾病的长期困扰，极大时候都会增加他们对于治病的信心，对于康复的希望。

而有时，会有自暴自弃的行为，更加严重的就是报复社会的行为。

最后不得不提到的一个令人痛苦的事实：学术化的探讨，往往需要借助一些恶性事件的发生，才能为更多人所关注，并真正体现为一种改变意愿和行为。

例如哈尔滨医科大学研究生王浩无辜被杀害案中，是因为病人已多年被病痛本身折磨得身心疲惫，在于治愈希望逐日减小时又被患有肺结核打击。

在忍受这么多年的痛苦中，他没有选择正确的发泄和倾诉，也没有得到自己医生的耐心倾听，只有医生一遍又一遍的解释着他听不懂、不明白的话语，在这种压抑爆发的情况下，选择的是他终身错误的做法。

而毁掉的，除了他自己的家庭，还有王浩师兄的生命和父母老无所托的结局。

无论是影视剧里的诊疗场景，或是医院里真实的诊疗现场，我们常常看见医生问诊，患者尽可能详细诉说，同时医生在电脑上迅速打字或者书写病历的情景。

这个过程被称之为主诉，患者自述自己的症状、感受，以及持续时间等信息。

对于疾痛的体验，患者是实在的主体，而记载在病历上的文字，只是以符号的形式将这些感受较片面地记录下来。

在这个医疗活动似乎成为流水线式生产的年代，辅助检查设备越来越先进，留给患者主诉的时间越来越少，取而代之是越来越详尽的检查，医生成为技师，医学丧失了仁爱的温度。

疾痛径直插进了我们原有已经固定了的生活之中，影响我们的身体，继而影响我们对自我身体的认知，在我们对自我身体的监视和无时无刻不在进行的对身体历史的再解释的过程中，接整个生活的实践被改变了。

凯博文描述了很多精彩的例子，包括那些最后整个生命都围绕着疾病打转的人们。

这很重要，在我看来，在一个人人都能接触到“医学知识”且医学权威一方面在逐渐衰退一方面又在急剧扩张的年代，就更加值得思考了。

现代医学的问题远非医学的问题，它是社会的。

疾痛作为其中一个，一头是医生对患者抽象的、健康导向的科学解剖，而另一头则是患者全部的社会关系。

凯博文的每一个故事都支持这一个论点，甚至讲着讲着都得出了社会影响远比疾病本身来的显着的结论。

慢性病则尤甚，它将患者的社会关系和疾病的科学内涵杂糅在一起，成为了不分你我，或者，在某些案例中，代替对方的新的整体。

企图脱嵌于社会的医学就这样成功地再嵌入到了个体社会生活之中。

同样没错的是，身体的治疗是不足够的。

听起来是十分心灵鸡汤，可一旦认识到疾痛远非身体之痛，那么这一论断的得出简直就是水到渠成。

而凯博文和其他人则似乎更倾向认为这就是个医学领域的iron cage。

当代医学本身就不看重社会关系，不看重患者所经受的，可能远大于身体压力的社会压力，而只是对肉体上失衡的简单修复。

他因此在最后还提出了自己的畅想——在我看来值得鼓励，但是实在是不现实，我怕他自己应该也是知道。

4、 扩展性的讨论问题及个人观点凯博文让我们自问，有谁真正思考过从病到痛的距离？又有谁知道从病到痛的距离背后隐匿着怎样的心灵焦虑、颤栗和惊惧，还有不竭的期待，乃至最后无奈的守侯。

病是肉体的疾患，它与人类是根本是外在的，而痛是压负在心灵上的疾患，它与人类是内在的。

在临床工作中，医生注重于医疗的技术，但许多时候却忘记去倾听和关心患者的心声，也许他们有很多话要说，却不能在短短的查房时间里倾述给医生听。

而越来越多的研究表明，心理的辅导和治疗在疾病的治疗过程中起了很大的作用，特别在于慢性病和癌症的病例中尤为体现[5]。

既然诊断疾病要根据病史，而且是一种将外行的说法转译成专业分类的符号语言行为，仔细聆听疾痛诉说是很重要的。

当激励患者及其家属的能动性成为医疗的一个目标时，设身处地地倾听他们的疾痛故事，也必然成为临床医生的一项主要治疗任务。

凯博文提出了病痛叙述(illness narrative)概念。

他认为,与患者讨论实际的病痛经验是可能的。

作为一种方法,让患者叙述病痛既可以表达出讲述者的思想、情感与认知,还可以描述出他们所观察与理解的外部世界,从而将个体的生理过程、文化意义与社会关系连接起来,同时呈现患者的内在经验与外部世界。

病痛叙述不仅是我们认识疾病的文化与社会意义的过程,而且具有治疗与医学意义上的价值,因此有很好的学术与临床应用价值。

随着传统的生物医学摸式向现代的生物心理社会医学模式的转变，心理社会因素在疾病的发生及治疗中的作用越来越受重视。

心理关怀是通过各种方式和途径，有针对性地解决或改善病人现存的和潜在的心理问题，积极影响或改变病人的心理活动和行为，帮助病人在其自身条件下获得最适宜心身状态的治疗过程。

在1978年与其同事发表的一篇出色的论文中[6]，凯博文指出了美国大众普遍感觉到的医疗关怀危机。

并提出,只有关注大众医疗文化，才能够有效应对这种危机。

凯博文及其同事在”临床社会科学”研究过程中提炼出了“解释模式”概念,即关于病因、诊断标准与治疗的一系列观念，以认识病痛被模式化、解释并治疗的过程。

他们认为，病人与医生各有自己的解释模式，病人从日常文化场景中学到了他们的模式，而医生既在日常生活中学习，又接受了专门训练。

这样，他们会根据自己的解释模式来认识疾病并采取相应的治疗措施。

解释模式通常有以下五个方面的要素：(1)疾病/健康问题的病因学解释；(2)早期症状的描述；(3)对疾病的病理生理学解释；(4)疾病的自然史及其严重程度；(5)适当的治疗。

凯博文及其同事建议，医生应该把了解病人的解释模式作为治疗活动的重要组成部分，并尽量让病人理解自己的解释模式，[31]这样才能够达到良好的治疗效果。

如何帮助病人获得最适宜的心身状态，是心理关怀的核心问题。

临床医生要学会运用心理治疗手段，缓解患者在疾病过程中所产生的紧张、焦虑、悲观、抑郁情绪；调动患者的主观能动性，使之积极与疾病作斗争；导患者配合治疗和护理，给患者以良好的心理支持或及时的危机干预，有效控制或降低不利于病人心理健康的消极影响，帮助其战胜病痛。

作为医患沟通方式的一种，真诚的原则是必不少的。

医生需要付出自己的真诚，将爱心、真心和耐心融入心理治疗中。

因人在生病的时候，十分在乎家人及周围人对自己的态度，希望得到家人的关注及照顾。

此时，医生的细心和耐心以及温馨的病房环境显得尤为重要。

患者有时是十分脆弱的，这个时候医生的倾听就十分重要了。

作为医生，我们不但要关心和关注照顾患者，同时在心理治疗过程中，我们必须有灵活应变能力，观察病情要仔细认真、一丝不苟，善于发现和思考，从中发现患者的心理问题。

在处理问题要灵活多样、因人而异、因地制宜。

及时了解患者实际所遇到的困难，言语表达要婉转亲切，要学会调控情绪，以幽默和智慧化解与患者的矛盾。

凯博文指出只有关注大众医疗文化，才能够有效应对大众普遍感觉到的医疗关怀危机。

参考文献[1]Kleinman, Arthur. 1980. Patients and Healers in the Context of Culture . University of California Press.1988a. The Illness Narrative. New York: Basic Books. 1988b. Rethinking Psychiatry. Free Press.[2]Parsons, Talcott. 1951.The Social System. Free Press.[3]Charmaz, K.. 1983. Loss of self: a fundamental form of suffering in the chronically ill [J]. Sociology of Health and Illness. vol. 5, no 2, pp. 168-195.[4]Zola, I. K.. 1973. Pathways to the doctor: From person to patient [J]. Social Science and Medicine. vol. 7, pp. 677-89.[5]Tomatis f..Between the body and the mind:the incolvement of psyelogical factors in the development of miltifactorial diseases.Eur Cancer 2001:37 suppl 8:S148-52[6]leinman,A.,L. Eisenbery,and Good,B. Culture,Illness,and Care:Clinical Lessons from Anthropological and Cross-cultural Research[M]·Annals of International Medicine1978 (88)[Z].任课教师的评语（1.简要评述读书报告的学术水平，包括原文理解的准确性、文献资料的掌握程度； 2.指出读书报告存在的问题和不足；3.读书报告格式是否符合要求，参考文献的引用是否规范。