附件1：
青少年体育俱乐部
申报书
俱乐部名称：
依托单位：（公章）
负责人：（签名）
申报时间：
填表说明
一、申报书是申办俱乐部的重要资料，填写前，请仔细阅读体育总局《关于申报2013年国家级青少年体育俱乐部的通知》。

二、《申报书》所列内容必须实事求是地逐项填写，数据要真实，文字表达要明确严谨。

三、本表各栏除特别规定外，一律不得自行加行、加页，否则按废表不予受理。

四、申报书报送一式3份（原件打印后可复印），复印请用A4复印纸，于左侧装订成册，在规定时间内报送国家体育总局青少年体育司。

如未被批准，申报书不再退回。

申请俱乐部名称
其依托单位类型学校体校体育场馆（中心）协会街道
他所在省（自治区、直辖市）省（区、市）地（市）县（区）
周边地区有无
有没有所属系统教育体育其他
俱乐部
没
是否已开展创建活动已开展没有有无固定办公用地有
有
场地设施能否满足
俱乐部负责人姓名
能不能
拟开展项目需要
俱乐部负责人学历职称年龄办公室电话手机
通讯地址
E-mail地址邮政编码
已开展项目
拟开展项目
（限300字以内）
注：本表不得加行、加页。

依托单位名称、占地面积、基本条件等方面情况。

（限300字内）四、法人代表简况
五、必要性和可行性
（一）创建背景及必要性，对所在地青少年体育发展的意义和作用。

（二）实施的可行性分析。

具体内容：创建工作思路、设想、步骤与措施；受益范围和预期效益分析；预算的合理性与可靠性分析。

（限1500字）
内设机构名称负责人职务职称主要职责
姓名性别学历职称工作年限专/兼职本人职责
注：1．俱乐部专、兼职人员包括管理人员、指导人员和财务人员；
2．专、兼职人员名单、基本情况简介和相关证明材料，包括：学历、职称证明、社会体育指导员证书。

支出项目数量单价总金额1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
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12
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14
15
16
17
18
序
名称数量主要功能场地设施状况号
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
注：依托单位与俱乐部签订的场地使用协议书或合同以及场地设施向公众开放证明材料等作为附件材料报送。

依托单位意见：（申报书所填写的内容是否属实；俱乐部负责人的政治业务素质是否适合管理工作）。

负责人签名：
（盖章）
年月日
地方体育行政部门意见：
负责人签名：
（盖章）
年月日
省、自治区、直辖市体育局意见
负责人签名：
（盖章）
年月日
评审意见（目标、内容、计划、资金安排、效益分析等）：
评审组长签名：职务：
年月日
青少司意见：
负责人：
年月日备注：。