昆明医学院第三附属医院教案昆明医学院第三附属医院教案课程名称：肿瘤外科学授课对象：临床肿瘤学本科班一、讲授题目：心脏肿瘤二、讲授时数: 1.5 学时三、讲授人：黄云超职称：教授职务：副院长四、本科目的、要求：1.了解心脏肿瘤的发病情况及常见心脏肿瘤。

2.熟悉心脏粘液瘤的病理特征。

3.了解粘液瘤的外科治疗原则。

五、本章节重点、难点：1.心脏肿瘤的发病情况及发病机制。

2.心脏粘液瘤的病理特征及临床表现，诊断及外科治疗原则。

3.心脏转移性肿瘤的常见类型。

六、教学方法（请打勾）传统式、提问式√、学导式√、病案分析式√、直观教学式（幻灯√、手术、录像）、自学式。

其它：七、使用教具：幻灯机，投影仪，手提电脑，粉笔八、思考题：1.心脏的基本结构。

2.心脏肿瘤的定义以及分类。

3.心脏粘液瘤的病理特征及临床表现。

4.心脏粘液瘤的诊断及外科治疗原则。

5.心脏转移性肿瘤的手术治疗原则。

九、要求参考书目及章节：1.《临床肿瘤学概论》，第一章复旦大学出版，2005年5月，主编：朱增雄等。

2.《肿瘤学》，天津科学技术出版社，2005年3月第二版，主编：张天泽等。

3.《现代肿瘤学》，上海医科大学出版社，2000年9月第二版，主编：汤钊猷。

4.《心脏外科学》人民军医出版社，2003年第一版，主编：汪曾伟等十、讲课内容及时数安排：讲课内容：1.心脏肿瘤概述：早在1559年，CoLumbos即首先报告了心脏肿瘤；1762年Morgagni 描述了心脏肿瘤情况；1931年Yaten对心脏肿瘤进行了分类；1954年Crafoord成功地在体外循环下切除了左心房粘液瘤；1959年Key首先切除了左心室粘液瘤。

心脏肿瘤与其他器官肿瘤不同，肿瘤对患者的影响不仅取决于肿瘤病变本身，更决定于肿瘤的位置和大小，以及对血流动力学的影响。

心脏肿瘤即使良性也不一定像其他肿瘤一样能完全切除。

心脏肿瘤的定义：心脏肿瘤是指发生在心腔或心肌内的良性或恶性肿瘤。

心脏肿瘤的分类：按肿瘤的发生分为：原发性肿瘤及继发性肿瘤；按肿瘤的性质分为：良性肿瘤及恶性肿瘤。

2.常见心脏肿瘤：心脏粘液瘤(Cardiac Myxomas)；心脏肉瘤(Cardiac Sarcomas)及心脏转移瘤3.心脏粘液瘤心脏粘液瘤是最常见的原发性良性心脏肿瘤，约占心脏肿瘤的30％~40％，占心脏良性肿瘤的40％~50％。

心脏粘液瘤的实际人群发生率每年为０.５／100万人。

可发生于任何年龄，但多发于40岁以上的成人，女性病人稍多。

（1）病理特征粘液瘤外观呈半透明胶陈状，略带淡黄色或夹有紫褐色血斑，分叶如葡萄状，大小不等。

组织学表现为在酸性粘多糖基质上存在特征性的星形细胞和梭形细胞，其细胞核为卵圆形，周围有薄壁的毛细血管。

电镜下可见瘤细胞表面富有微绒毛或胞质突出，瘤细胞内充满细纤维，是本瘤显著的超微形态学特征之一。

（2）临床表现a.血流动力学紊乱症状☻左房粘液瘤引起肺静脉淤血。

☻右房粘液瘤引起体静脉淤血☻累及心脏瓣膜，引起瓣膜狭窄样的改变或瓣膜关闭不全☻左房粘液瘤临床症状与二尖瓣狭窄类似。

病人有呼吸困难、气急、心悸、咯血、乏力、非典型性胸痛。

☻右心房粘液瘤的临床表现为右心衰竭症状，包括肝大、腹水以及双下肢或全身浮肿。

b.栓塞粘液瘤可引起体循环血管栓塞。

大约５０％的栓子累及中枢神经系统的颅内外动脉，发生脑血管意外。

右心粘液瘤可引起肺动脉栓塞，出现胸痛及胸膜刺激症状。

c.全身反应☻发热、疲乏、贫血、蕁麻疹、小腿肌肉酸痛、关节痛、夜间盗汗、脉管炎、雷诺现象(Raynaud phenomenon)、杵状指(趾)等d.感染☻粘液瘤并发感染较为少见，表现为感染性心内膜炎。

感染增加了体循环栓塞的机会。

粘液瘤并发感染需要急诊手术切除。

(3)体征左房粘液瘤病人心脏听诊可有心动过速，伴二尖瓣关闭不全时，可闻及收缩期杂音。

粘液瘤病人其心脏杂音的一个重要特点是随体位改变，杂音性质和强度也随之改变。

右心房粘液瘤的体征不明显，在胸骨右下缘可听到舒张期杂音。

☻右房粘液瘤病人可发现颈静脉怒张，肝淤血肿大，下肢浮肿，甚至腹水。

(4)诊断◆x线胸片◆心电图◆超声心动图◆心导管检查◆磁共振显像(MRI)和CT扫描◆实验室检查(5)手术适应证a.心脏粘液瘤一经确诊，必须积极对待，应尽早手术，避免动脉栓塞及(或)猝死。

b.如有全身症状时，积极处理，尽早手术。

(6)手术适应证a.对肿瘤部分阻塞二尖瓣孔，引起急性心力衰竭与急性肺水肿，经短时治疗病情无明显好转或瘤体碎片脱落，引起脑血管或周围血管栓塞，发生偏瘫或肢体活动障碍时，经积极治疗后应尽早手术。

b.有慢性心力衰竭表现：夜间不能平卧、端坐呼吸、肝大、腹水、下肢浮肿，身体虚弱的病例，应积极控制心力衰竭，待病情平稳后再行手术治疗。

(7)手术禁忌征a.粘液瘤病人伴发严重瓣膜阻塞，突发性心搏骤停与暴发性肺水肿，经积极抢救心脏不能复苏，病人处于深昏迷，不宜手术。

b.粘液瘤发生多发性脑血管栓塞及周围重要脏器血管栓塞，病人处于极度衰竭状态。

并有肝肾功能障碍，或胃肠道出血时，不宜手术。

4.心脏转移瘤心脏转移瘤的发病率是原发性心脏恶性肿瘤的20－40倍。

转移瘤最常累及的为心包，其次为心肌，再次为心内膜。

(1)转移途径a.血行转移最常见主要通过血路转移至心脏的肿瘤有肉瘤、白血病和黑色素瘤。

b. 淋巴转移主要通过淋巴路转移至心脏的肿瘤有肺癌和乳腺癌c.直接转移直接侵犯心脏的肿瘤为胸部原发性肿瘤如食管癌、乳腺癌、肺癌及恶性纵隔肿瘤(2)手术治疗手术治疗指征：当心脏转移性肿瘤为孤立性病变引起心室梗阻的病人，可选择手术治疗。

心脏转移性肿瘤伴有严重心包积掖，引起心脏压塞时，可选择手术以缓解症状。

心脏转移性肿瘤可能切除，且原发肿瘤病灶己行手术切除或己得到控制。

肾脏肿瘤或某些腹部肿瘤侵入下腔静脉和右心房，如能一并切除，可在体外循环下进行一期手术。

(3)其他治疗心脏转移性肿瘤也可根据原发肿瘤的性质，进行放疗或化疗。

课时安排：1.5学时十一、课堂总结讲授内容全部按时按量讲授完毕，学生认真听课，记录笔记，课后积极提问，无学生缺课、迟到及早退，课堂纪律较好，学生容易对讲授内容充分理解。

十二、课后预习内容安排：《肿瘤外科学》：纵隔肿瘤、血管肿瘤、胸壁肿瘤十三、课后辅导内容的准备：1.提供心脏基本结构、心脏肿瘤的手术录像带，课余时间学生可到科教科借片观看。

2.提供《临床肿瘤学概论》，《肿瘤学》，《现代肿瘤学》，《心脏外科学》等参考书目供学生借阅。

昆明医学院第三附属医院教案课程名称：肿瘤外科学授课对象：临床肿瘤学本科班十四、讲授题目：血管肿瘤十五、讲授时数: 1.5 学时十六、讲授人：黄云超职称：教授职务：副院长十七、本科目的、要求：3.了解血管肿瘤的分类。

4.熟悉血管肿瘤与血管壁肿瘤的关系。

3.了解血管肿瘤的外科治疗原则。

十八、本章节重点、难点：1. 血管肿瘤的分类及发病机制。

2..血管肿瘤的常见类型和外科治疗及介入治疗原则。

十九、教学方法（请打勾）传统式、提问式√、学导式√、病案分析式√、直观教学式（幻灯√、手术、录像）、自学式。

其它：二十、使用教具：幻灯机，投影仪，手提电脑，粉笔二十一、思考题：1.血管肿瘤与血管壁肿瘤的定义以及分类。

2.血管肿瘤的临床表现，诊断及外科治疗原则3. 血管肿瘤的介入治疗手术指针。

二十二、要求参考书目及章节：1.《临床肿瘤学概论》，第一章复旦大学出版，2005年5月，主编：朱增雄等。

2.《肿瘤学》，天津科学技术出版社，2005年3月第二版，主编：张天泽等。

3.《现代肿瘤学》，上海医科大学出版社，2000年9月第二版，主编：汤钊猷。

4.《血管外科学》人民军医出版社，2003年第一版，主编：汪曾伟等5.《顾恺时胸心外科手术学》人民卫生出版社，2003年第二版，主编：顾恺时，朱晓东等二十三、讲课内容及时数安排：讲课内容：血管肿瘤的分类1.良性血管损害，如：毛细血管扩张症，毛细血管瘤等；2.交界状态的损害，如：血管内皮瘤等；3. 恶性损害，如：血管肉瘤。

血管瘤分类：按形态学分类1.毛细血管瘤2.海绵状血管瘤3.蔓状血管瘤按细胞生物学分类1.血管瘤2.血管畸形临床表现毛细血管瘤（Capillary Hemangioma）1.草莓状血管瘤（Strawberry Hemangioma）：开始时多表现为蚊咬状或针尖样红点，数月内向周围扩展，高出皮肤，颜色鲜红或暗红，质软，表面如草莓状的颗粒样结构。

2.葡萄酒色斑（Portwine Stain）或鲜红斑痣：红色或粉红色的皮肤斑块，可发生于全身任何部位，但以面颈部多见，随着年龄增长，颜色加深变红、变紫。

海绵状血管瘤（cavernous hemangiomas ）：在四肢、躯干及面颈部均可发生。

皮内深层和皮下的暗红、蓝色或紫色结节，透过皮肤呈深浅不同的蓝紫色，没有震颤或搏动。

瘤体可压缩，哭闹及激烈运动时肿物显著膨胀，通常不伴有疼痛等不适，体位试验阳性是其鉴别的重要体征。

蔓状血管瘤（Cirsoidangioma）：好发于头皮、面颈部及四肢，血管瘤及周围区域内可见念珠状或索状弯曲迂回的粗大而搏动的血管，表面温度高于正常皮肤可扪及持续的震颤，局部可闻及连续性吹风样杂音。

治疗毛细血管瘤(包括草莓状血管瘤及混合型血管瘤)1.手术治疗：对于局限的、能直接切除缝合的小病灶可以在增生早期进行外科切除2.放射治疗(包括同位素治疗)：包括X射线、磷同位素敷贴、镭照射及放射性核素肢体注射等3.激素治疗：治疗的目的使血管瘤增殖过程尽早、尽快停止；常规使用泼尼松4.干扰素治疗：干扰素的可能作用机制在于阻抑了内皮细胞增殖及血管生成的步骤5.激光治疗：其原理主要是依赖选择性光热作用随访：对于增殖不很明显或已进入稳定期、消退期的血管瘤随访观察是首选手段★海绵状血管瘤1.手术治疗：手术切除是最彻底的治疗方法2.非手术治疗：硬化剂平阳霉素、尿素等局部注射平阳霉素、尿素动脉插管注射,主要用于头面部巨大海绵状血管瘤的治疗铜针置留法蔓状血管瘤1.合理的手术治疗仍是蔓状血管瘤最理想的治疗方案2.单纯依靠经导管介入栓塞是一种有发展价值的治疗手段。

3.栓塞血管及栓塞剂的选择是今后蔓状血管瘤治疗中的重要研究方向。

良性血管瘤１.血管内皮瘤(Hemangioendothelioma)由血管内皮细胞增生所形成的肿瘤２.血管外皮细胞瘤(Hemangiopericytoma)3.血管肉瘤(Hemangiosarcoma)血管肉瘤是内皮细胞及纤维母细胞性组织增生形成恶性程度极高的肿瘤动脉瘤发展史★早在公元170年，Galen已认识到周围动脉瘤可发生破裂出血★公元2世纪，Antyllus首创动脉结扎法治疗动脉瘤★1757年Hallawell结扎瘤体近端的动脉治疗肱动脉瘤★1582年Ambroise Pare发现动脉瘤与梅毒的关系★761年Hunter描述了真性和假性动脉瘤★1832年后Velpeau和Phillips首先试用钢针穿入动脉瘤，以期促使血栓形成，开辟了动脉瘤内治疗阶段★1907年Leser采用动脉瘤切除、自体大隐静脉移植术治疗腋动脉瘤★1951年Dubost成功施行腹主动脉瘤切除同种异体血管移植术★1991年阿根廷Paroid采用带膜支架腔内隔绝术治疗腹主动脉瘤，使动脉瘤的治疗进入了微创时代病因1．动脉粥样硬化2．动脉中层囊性变性3．创伤性4．感染性5. 先天性6．梅毒性病理从病理学观点可分为3类1.真性动脉瘤2.假性动脉瘤3.夹层动脉瘤病理变化和后果1.动脉瘤破裂2.动脉瘤内附壁血栓形成和远侧动脉栓塞3.继发感染4.瘤壁内夹层血肿形成临床表现：症状1.肿块：为动脉瘤最常见的症状2.疼痛：一般并不剧烈，多为胀痛或跳痛，呈间歇性或持续性3.局部组织缺血：动脉瘤囊内附壁血栓形成、主动脉夹层动脉瘤内膜的阻挡，血栓或粥样斑块脱落4.组织器官受压：动脉瘤逐渐增大时，可压迫邻近的组织和脏器5.出血：较常见，在少数病例中动脉瘤出血可为首发的症状体征1.搏动性肿块：是动脉瘤的典型体征，为诊断的可靠依据2.震颤：在动脉瘤局部有时可触得收缩期震颤3.杂音：在动脉瘤的部位．可听到响度不等的吹风样收缩期杂音4.压痛：动脉瘤压痛一般不显著5.压迫近心端血管征：搏动、震颤或杂音减轻甚至消失6.感染性体征：如周围动脉瘤产生感染时，在瘤体局部可有红、肿、热及压痛等体征7.压迫征象：可引起颈静脉怒张，淋巴水肿及浅静脉怒张8.缺血性体征：肤色苍白、皮温降低辅助检查1. X线始查2.摄片3.数字减影造影(DSA)或动脉造影4.血管超声检查5.计算机X线断层摄影(CT)★6.MRI检查治疗1.手术适应证和禁忌证（1）适应证：手术治疗是处理动脉瘤唯一有效的方法。