影响CRRT抗凝的因素
• 血管通路和体外循环 • 滤器膜（表面光滑且生物相容性好） • 血泵 • 患者（大多数危重患者存在凝血功能异常）
CRRT 的抗凝理想结果：
使用最小剂量的抗凝剂，保证CRRT的运 行，并且不影响膜的生物相容性，避免 出血并发症的发生。
凝血机制完成需要钙的参与
抗凝药物的基本分类及简单机理
入，常用剂量为首次剂量予5～10U／kg；维持量为5～ 15U／（Kg/h）或500U／h； • 应定时监测患者凝血功能，保证滤器后活化凝血时间 （ACT）维持于200～250s之间（正常150～170s）。 • 肝素其他用法：1、超小剂量肝素化：首剂量10mg， 不再追加，或每4～6h追加2～4mg；2、局部肝素化抗 凝：肝素一般在滤器前注入，在滤器后以适当的速率 注入鱼精蛋白，刚开始治疗时，肝素注入的速率为 1000U／h，鱼精蛋白为 10mg／h，30min后应第一次 取血样检测ACT。
• 依据抗X a因子水平调整剂量（控制FX a在0.3～ 0.6IU/ml）。
无抗凝剂法:
• 无抗凝剂法 看似最安全的治疗方案，却是医 生护士最不愿采用的一种治疗方式。因为凝血 几乎是必然要发生的事情。前稀释静脉壶容易 凝血，后稀释滤器容易凝血。还有额外的超滤 量！
• 适用于合并出血或存在出血风险的高危人群
枸橼酸钠的药代动力学
枸橼酸即柠檬酸，天然存在于人体骨骼， 肌肉和血液中，可与钙离子络合成枸橼酸钙， 主要经过肝脏，骨骼肌，肾脏皮质等部位细胞 的线粒体中通过三羧酸循环代谢为碳酸氢根和 离子钙。
出血风险低
超滤未达标 血液丢失多 治疗时间不能保证 护士工作强度大
不易出血 抗凝效果稳定持久 滤器管路寿命较长 抗凝监测方便 增加生物相容性
操作复杂 代谢性碱中毒 高钠血症 枸橼酸蓄积风险
肝素是目前最为常用的抗凝方式，它可与抗凝血酶III结合，使之构型改变，从而 灭活凝血酶，静推肝素3分钟后，均匀分布于血浆，起到抗凝作用。
ICU患者常见的低AT III水平限制了肝素的抗凝效果
APTT/ACT并不能准确预测抗凝效果
局部肝素化抗凝（静脉端泵入鱼精蛋白）并不推荐，大量的鱼精蛋白输注导血小 板功能异常，炎症反应加重及低血压事件
滤器寿命理想（30h） 三分之一
肝素的常规用法：
• 先用含2500U肝素的2L生理盐水预处理滤器； • 通过血管通路在滤器前应用负荷剂量肝素后再持续注
促进纤维 蛋白溶解
尿激酶 链激酶 降纤酶
阻止纤维 蛋白形成
肝素/低分子肝素 华法令 阿加曲班 甲磺酸萘莫司他 枸橼酸钠
抗血小板
前列环素 低分子右旋糖苷 水蛭素 氯吡格雷
•抗凝血酶 •抗凝血因子 •抗纤维蛋白酶 •螯合Ca离子 •拮抗维生素K
CBP临床最常用抗凝技术的对比
抗凝剂
肝素
低分子 肝素 无肝素 无抗凝剂
枸橼酸钠
优点
缺点
价格便宜，抗凝效果确切 出血倾向
临床方案成熟，代谢快
血栓性血小板减少
可靠检测指标-特异拮抗剂 药代动力学多变
CRRT过程中一般不被清除 白蛋白结合
HIT/出血风险降低
半衰期长-拮抗剂不易中和
稳定药代动力，稳定抗凝 价格昂贵，监测手段复杂
与肝素相比，低分子肝素并没用体现出独特的抗凝优势 低分子肝素蛋白结合率较低，其药代动力学较为稳定 对于合并低蛋白血症的重症患者，低分子肝素可能优于肝素抗凝。
• 仅部分可被鱼精蛋白中和，CRRT结束后滞后的抗凝效果可长达 4h。
低分子肝素常规用法：
• 低分子肝素首剂静注（抗活性）15～20U／kg，追加量 为7.5～10U／（kg·h）；
滤器凝血 有效的抗凝是保障CRRT顺利进行的基本条件
滤器凝血 有效的抗凝是保障CRRT顺利进行的基本条件
抗凝以及目前的手段
抗凝的原则&目的
目的： •减少膜接触反应 •维持滤器功能的完整性以及血管通路的有效性。 •使用最小剂量的抗凝剂，避免出血并发症的发生。
原则： •抗凝剂抗血栓作用较强而出血的危险性较小 •药物监测简便易行、副作用小 •使用过量时有相应的拮抗药物。
为什么要抗凝？有效的抗凝是保障CRRT顺利进行的基本条件
为什么要抗凝？有效的抗凝是保障CRRT顺利进行的基本条件
为什么要抗凝？有效的抗凝是保障CRRT顺利进行的基本条件
3%
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11%
3%
3%ห้องสมุดไป่ตู้
6%
18%
常规CRRT中止的原因分析
管路凝血 转运至放射科/手术室 血管通路问题 改为IHD 53% 管路断裂/渗漏 管路打折 滤器压力高 其他原因
连续性肾替代治疗的抗凝方式
-------------枸橼酸抗凝为目前最理想的抗凝选择
RCA
目前最理想的抗凝选择
关于CRRT 抗凝以及目前的手段 枸橼酸抗凝的背景 枸橼酸抗凝的原理 枸橼酸抗凝的医学状态 枸橼酸抗凝方案
关于CRRT
• CRRT是什么? • CRRT的适应症? • CRRT干预的时机? 越早越好 • CRRT的治疗剂量? 30ml/kg/h
及时处理。
局部枸橼酸抗凝（RCA）
关于血液中的钙
• 血钙在血液中主要以三种形式存在，即蛋白结 合钙、离子钙和小分子阴离子结合钙。蛋白结 合钙约占血清总钙的40%，小分子阴离子结合 钙约占10%，这两种钙均无生理活性。离子钙 约占血清总钙的50%，具有钙的生理活性。蛋 白钙主要与白蛋白结合无法被透析器清除。
• 推荐采用前稀释的治疗方式
• 推荐给足够的血流速度（＞200ml/min）
• 方法：1、用生理盐水1000ml 加肝素钠50mg循环预冲滤器 及管路，保留30分钟后用生理盐水将肝素冲净；2、CRRT 过程中每30～60 分钟一次阻断动脉端血流，用生理盐水 100～200ml从滤器前冲洗。部分凝血功能障碍患者不用冲 水。
无抗凝疗法注意事项：
• 1、选择生物相容性好的滤器可有效减少凝血的发生。 • 2、建立通畅的血管通路，提供充分的血流量。 • 3、制定液体平衡计划应计算冲洗液，均匀出超，避免液体 • 负荷的过重。 • 4、管路滤器冲洗充分、排气应彻底。 • 5、置换量及出超不宜太大，以免血液显著浓缩致凝血。 • 6、中途不宜停血泵，避免在循环管路中输血、脂肪乳剂 • 等。 • 7、置换液补充最好采用前稀释法。 • 8、密切监测跨膜压，若跨膜压进行性升高提示早期滤器凝血，需