（二）治疗处方的种类
（1）运动 （3）物理 （5）言语 （7）中医传统 （2）牵引 （4）作业 （6）心理 （8）假肢、矫形器、装具、轮椅
第一节 康复病历和治疗处方常规 三、康复治疗记录
康复治疗师执行康复医师的处方医嘱的记录
主要内容及要求：
（1）患者性名、性别、年龄、科别、床号、病历号 （2）治疗内容 （3）治疗结束后的疗效评定 （4）治疗师签名
（5）周围神经病损伤
第二节 康复医学科接诊工作常规 一、接诊工作常规
（二）常见疾病的接诊
1.骨科康复
（1）骨折后康复 （2）骨性关节炎康复
（3）人工关节置换术后康复 （4）颈椎病康复 （5）肩周炎康复 （6）腰椎间盘突出症康复
第二节 康复医学科接诊工作常规 一、康复治疗室工作常规
（一）物理治疗室工作常规
第二节 康复医学科接诊工作常规
一、接诊工作常规
（一）康复医学科接诊工作流程
门诊患者 实验、影像检查 接诊 专科会诊 康复评定 治疗计划 治疗计划 康复治疗 康复治疗 康复评定 康复结局评定 出院安排 临床诊查
第二节 康复医学科接诊工作常规 一、接诊工作常规
（二）常见疾病的接诊
1.神经科康复 （1）脑卒中 （3）小儿脑性瘫痪 （2）颅脑损伤 （4）脊髓损伤
（4）认知功能
①人物 ②事物
即“现在功能史”
③地点
④时间
第一节 康复病历和治疗处方常规
（二）康复医学病历内容
3.现病史
（5）交流功能
①语言交流 ②非语言交流 ③书写交流
即“现在功能史”
第一节 康复病历和治疗处方常规
（二）康复医学病历内容
4.既往史
（1）生长发育
即“过去史”
（2）体质情况 （3）感官语言
（二）康复医学病历内容
9.诊断 小结→ 原则→诊断
（1）临床诊断
指疾病诊断
（2）功能评定
①损伤 ②残疾与残
目前我国无统一康复医学功能诊断的标准和名称
第一节 康复病历和治疗处方常规
（二）康复医学病历内容
10.康复诊疗方案
SOAP：以患者现存的医疗及康复在内的各项问题为中心， 以解决问题为目标的康复病历确立的方案 （1）S (subjective data)：患者个人的主诉、症状、病史 （2）O (objective data):客观体征、功能表现
言语治疗室
第二节 康复医学科接诊工作常规
传统康复治疗室
3. 康复医学科接诊工作流程
熟悉
1. SOAP的内容
2. 各康复治疗室工作常规
了解神经科康复与骨科康复的种类和特点
第一节 康复病历和治疗处方常规
一、康复医学病历
（一）康复医学病历的特点
（1）功能障碍为核心
（2）表现在四个方面：躯干 精神 言语 社会
（3）详细记录：支持者情况和辅助性用物
（4）康复理想结局：顺利重返社会
第一节 康复病历和治疗处方常规
（二）康复医学病历内容
3.现病史
（2）活动能力
①翻身
④行走
即“现在功能史”
②转位
⑤转移
③站立
第一节 康复病历和治疗处方常规
（二）康复医学病历内容
3.现病史
（3）家务活动
①做饭 ②洗衣 ③打扫
即“现在功能史”
第一节 康复病历和治疗处方常规
（二）康复医学病历内容
3.现病史
（3）注意事项
第二节 康复医学科接诊工作常规 一、康复治疗室工作常规
（四）传统康复治疗室工作常规
（1）无菌操作 （3）解剖部位 （5）注意事项 （2）以防晕针 （4）作好记录
第二节 康复医学科接诊工作常规
物理治疗室
第二节 康复医学科接诊工作常规
作业治疗室
第二节 康复医学科接诊工作常规
（3）A（assessment）:对以上材料进行评估分析
（4）P（plan）:拟订处理计划
第一节（1）一般情况 （2）病史摘要 （4）治疗内容
（3）诊断与评定结果 （5）注意事项
（6）签名和日期
第一节 康复病历和治疗处方常规 二、康复治疗处方
③ 头、眼、耳、口腔和咽部 ⑤ 腹部及泌尿生殖系统 ⑦专科检查
第一节 康复病历和治疗处方常规
（二）康复医学病历内容
7.体格检查与功能检查 （2）目的
①寻找功能缺陷 ②寻找继发障碍
③评估现能力，明确康复重点及目标
8.康复评定
①运动 ⑤交流 ②平衡 ⑥认知 ③步态 ④日常生活
⑦心理测验
第一节 康复病历和治疗处方常规
（4）呼吸系统
（7）泌尿生殖
（5）心血管系统
（8）神经系统
（6）消化系统
（9）骨关节肌肉
5.个人史
（1）个人生活 （2）职业 （3）心理 （4）社会 （5）月经生育史
第一节 康复病历和治疗处方常规
（二）康复医学病历内容
6.家族史 主要指“遗传史”
7.体格检查与功能检查
（1）内容
①外表及生命体征 ②皮肤及淋巴结 ④呼吸、心血管系统 ⑥骨关节肌肉、神经系统
（1）康复评定 （3）物理治疗处方 （5）注意事项 （2）明确诊断 （4）进行治疗
第二节 康复医学科接诊工作常规
一、康复治疗室工作常规
（二）作业治疗室工作常规
（1）准备工作
（2）进行治疗
（3）注意事项
第二节 康复医学科接诊工作常规
一、康复治疗室工作常规
（三）言语治疗室工作常规
（1）准备工作
（2）进行治疗
第六章 康复医学 诊疗工作常规
江西中医药高等专科学校 邓露
目录 第一节 康复医学的病历和治疗处方常规
一、康复医学病历 二、康复治疗处方 三、康复治疗记录
目录
第二节 康复医学科门诊、治疗室工作常规
一、门诊接诊工作常规 二、康复治疗室工作常规
重点难点
掌握
1. 康复医学病历的特点及内容 2. 治疗处方的内容及种类