2.承诺所填各项内容真实、可靠，如存在瞒报、漏报、假报等情况及由此导致的一切后果由本人承担全部责任。
3.承诺项目建设符合《河南省水污染防治条例》、《南水北调中线一期工程总干渠（河南段）两侧水源保护区划定方案》、《河南省蓝天工程行动计划》等要求。
4.承诺项目建设符合《河南省环保厅关于深化建设项目环境影响评价审批制度改革的通知》等环评管理文件的要求。
河南省建设项目环境影响备案申请表
（试行）
建设单位（盖章或签名）长竹园中心校(盖中心校公章）
一、基本情况
项目名称
长竹园中心小学建设项目
建设地点
商城县长竹园乡具体地点
占地
面积
XX
法人代表或
负责人
XX
联系人
XX
联系
电话
XX
总投资
（万元）
大概估算
环保投资
（万建□其他
二、项目内容及规模（工业项目要说明产品规模、原辅材料、生产工艺、产品设备、产污环节等；服务类项目要说明面积、人员、所用燃料等，餐饮类项目还要说明灶头情况）
4、项目投入使用后，建设单位应完善和落实相关环保设施管护制度及专兼职人员，污水处理设施必须做到每年定时清掏，以确保其正常运行。
5、项目建设必须依法严格坚持环保“三同时”制度（即项目需配套建设的污染防治设施必须与主体工程同时设计、同时施工、同时投入使用）。项目的污染治理设施，必须由持有《全国环境污染防治工程专项设计资格证书》的单位设计，项目配套建设的雨污水管网和污水处理等隐蔽设施在隐蔽前须通知环境监察大队执法人员现场检查，符合环保要求后方可覆土隐蔽。
3.三号教学楼，主体4层，砖混结构，建筑面积1680平方米，共有16个教室；
4.餐厅为框架结构，建筑面积500平方米；
5.教师周转房，主体X层，砖混结构，建筑面积XX平方米，共有X套教师宿舍；学生公厕。
6.公厕，建筑面积XX平方米。
三、周围环境简况（项目周围环境敏感点情况，并附项目周围的主要街道、单位、建筑分布状况示意图和经营场地坐标；如非占用整栋房屋，须注明上下层情况）
长竹园中心小学位于长竹园乡XX，占地面积XX平方米，校园内共建有教学及教学辅助用房3栋，生活用房2栋，总建筑面积XX平方米。学校共有XX名学生，其中XX名住校生。
1.一号教学楼，主体2层，砖混结构，建筑面积504平方米，共有6个教室；
2.二号教学楼，主体2层，砖混结构，建筑面积392平方米，共有4个教室；
2、项目建设期间，施工场地应采取封闭作业措施。原材料运输车辆出施工场地时应采取清洗措施，以降低施工中扬尘对周围环境产生影响,建筑弃土必须投放到相关行业主管部门批准的倾倒地点。项目投入使用后产生的生活垃圾等固体废物必须定点投放，定时清运，确保项目区环境优美。
3、项目区必须做到雨污分流，项目产生的废水必须经项目配套建设的污水处理设施处理达《污水综合排放标准》规定标准后外排并进入城市排污管网。严格按环评备案承诺及项目规划设计要求落实项目绿化及其它环保措施。
项目位于园区城市建成区（在相应区域√）
自然保护区、风景名胜区、水源保护区等禁止开发区
示意图：
中心小学北面是山
中心小学面是山
中心小学西面是山
中心小学东面是民宅，东南面是街道
四、拟采取的防治污染措施（包括建设期、营运期、采取的废水、废气、固体废物、噪声防治措施）
1、项目建设期间，合理安排施工作业时间，采取可行的隔音、降噪措施，防止施工及营运期间各种噪声对周围环境造成污染，国家规定休息等敏感时段不得从事产生超标噪声的施工作业。施工期噪声执行《建筑施工场界环境噪声排放标准》（GB12523-2011），即昼间70分贝,夜间55分贝。
5.承诺建设项目的性质、规模、地点、采用的生产工艺或者防治污染、防止生态破坏的措施发生重大变动的，重新申报备案或按照相关法律、法规要求，办理相应的环保手续。
6.按要求严格落实相应的环保措施，承诺污染物排放达到国家或河南省相应排放标准要求。
签名（盖章）中心校校长签名（校长私章）
七、备案意见
建设项目环境影响已备案，备案号为商环备〔2016〕号。你单位应自觉按照法律法规要求履行环保责任，依法经营、友好经营。
年月日（盖章）
注：1.该表一式四份。建设单位和环境保护部门各执两份。
2.表格中一至六项由建设单位填写，七项由环保部门填写。
3.第六项承诺中相关要求，地市环保部门可根据情况进一步细化。
6、生活垃圾统一投放到垃圾箱，再清运至垃圾场处理。
五、备案依据
属于《河南省环境影响影响登记表备案项目列表及相关要求(试行)》第29项中应填报登记表的学校项目，选址和污染防治等符合备案相关要求。
六、申请人郑重承诺
1.填写此表之前，申请人已仔细阅读《中华人民共和国环境影响评价法》、《建设项目环境影响评价分类管理名录》、《河南省建设项目环境保护管理条例》，知晓相应的权利和义务，承诺项目属于备案范围。