合同编号: ___________
2020年刑事自诉状范本
甲方：_________________________________________
乙方：_________________________________________
20 年月日
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刑事自诉状是刑事案件的被害人及其法定代理人为追究被告人的刑事责任，直接向人民法院
起诉时提交的文书。

我国刑事诉讼法第 170条规定了三种属于刑事自诉案件的情况：（一）告
诉才处理的案件；（二）被害人有证据证明的轻微刑事案件；（三）被害人有证据证明对被告人侵 犯自己人身、财产权利的行为应当依法追究刑事责任，而公安机关或者人民检察院不予追究 被告人刑事责任的案件。

出现这类情况后，案件的被害人及其法定代理人直接向人民法院提 交的刑事自诉状是人民法院受理刑事自诉案件、追究被告人刑事责任的主要依据。

2020年刑事自诉状范本
自诉人：苏XX ，女，32岁，汉族，天津市XX 县XX 乡XX 村农民。

被告人：刘xx,男，35岁，汉族，天津市XX 县XX 厂工人，住本厂宿舍 案由：虐待家庭成员。

诉讼请求：被告人犯虐待罪，请依法惩处
事实和理由： 自诉人和被告人于19XX 年结婚，感情尚好，生有子女各一名
XX 通奸。

自诉人知道后，曾多次向被告人单位反映，要求领导
由于种种原因，问题未能解决，使自诉人精神上受到了极大的刺 院证明）。

被告人为了得到与自诉人离婚而与女徒工XXX 结婚的 肉体上加以虐待。

19XX 年被告人假借为自诉人治病，在夜间使
灌砒霜，妄想置自诉人于死地。

由于自诉人紧咬牙关，被告人的 _阴谋才未得逞，却造成了自 诉人舌尖糜烂、嘴唇脓肿等严重后果（李XX 可证明）。

19XX _年春节期间的一天夜里，被告人又对自诉人下毒手，用剪刀狠扎自诉人。

因自诉人大
声喊叫_，并用右手将剪刀尖攥住，邻居戴XX 进屋帮助夺下剪刀，自诉人才幸免于难。

但自 诉人右_手被被告人扎伤四处，缝合六针，到今还留有伤疤 （邻居戴XX 、王XX 均可证明）
19XX 年3月被告人即不负担子女生活费。

7月某日突然进家把我捆住送XX 精神病疗养院, _期间将家中三口人的口粮拉走，我出院后，无奈地带着孩子回到娘家。

被告人刘XX 为了达
到与自诉人离婚的目的，从19XX 年开始，对自诉人在精神上进行折磨 _，在肉体上进行摧
残，在经济上克扣开支，情节恶劣，触犯了《中华人民共和国刑法》第X
_x 条第X 款规定,
已构成虐待罪，请人民法院依法追究被告人的刑事责任。

此致 19 XX 年被告人与女徒工X _制止被告人的不道德行为， _激_，患了精神分裂症（有医 目的，便对自诉人在精神、
_用暴力，强行往自诉人嘴里
XX市XX县人民法院
具状人：苏XX
代书人：XX市第X律师事务所律师XX
19XX年X月X日
附：
一、证人戴XX，女，本村农民
李XX,男，本村赤脚医生。

王XX，女，本村农民。

二、天津市XXXX医院病情证明书一份。

刑事自诉状注意事项
刑事自诉状主要由三部分组成，即首部、正文和尾部。

（一）首部
主要写明自诉案件当事人的基本情况，包括自诉人与被告人的姓名、年龄、民族、籍贯、文化程度、职业、工作单位、住址、电话、邮政编码等。

如果自诉人已经委托了诉讼代理人_ 还应写明诉讼代理人的有关情况。

（二）正文
是刑事自诉状的核心部分，包括几项内容：
1. 诉讼请求，具体写明被告人侵犯自诉人合法权益的行为性质以及在法律上所构成的罪名，向人民法院提出追究被告人刑事责任的具体请求；
2. 事实与理由，着重阐述被告人犯罪行为的具体内容，包括犯罪行为发生的时间、地点、犯罪手段、情节和危害后果等，以及可以证明被告人犯罪事实的证据，并援引刑法有关规定对被告人的犯罪性质和应当承担的刑事责任加以论证，说明自诉人提起自诉的合法性；
3. 证据部分，对证据、证人名单以列举的方式逐个写清，以便人民法院查证核实。

（三）尾部
主要依次写明受诉人民法院的全称、起诉人姓名、起诉时间及附项内容。

延伸阅读：
刑事自诉案件反诉状
刑事自诉状及范例刑事自诉书
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三、签订合同时应当严格审查合同的各项条款，有条件的不妨向专业人员咨询。

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四、约定违约条款。

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