胫骨远端Pilon骨折的围手术期护理
目的研究胫骨远端pilon骨折的患者围手术期护理对临床疗效的影响。

方法对48例胫骨远端pilon骨折的围手术期护理的临床资料进行分析、总结。

结果根据胫骨远端骨折的治疗效果的评定标准综合评定疗效，优39例，良8例，差1例。

结论胫骨远端pilon骨折的围手术期护理中注意合理的制动、牵引、皮肤保护和功能锻炼，能使踝关节功能得到最大限度地恢复，提高了手术疗效。

标签：Pilon骨折；胫骨远端骨折；围手术期；护理
胫骨远端pilon骨折是指胫骨靠近踝关节，波及踝关节面的骨折，由于胫骨远端受到高能量的直接或间接冲击，常合并严重的软组织损害，治疗难度大，如护理不当，常易使踝关节功能严重受损。

我院自2010年1月～2012年12月共收治此类骨折患者48例，取得满意的疗效，现总结报告如下。

1 资料与方法
1.1一般资料本组患者共48例，男40例，女8例。

年龄18～60岁，平均38岁。

受伤后手术时间6h～14d，平均7d。

致伤原因：交通事故38例，坠落伤8例，重物压砸伤2例。

骨折类型按创伤的严重程度分：中度损伤20例，重度损伤28例，合并骨筋膜室综合征3例，皮肤缺损2例，合并踝关节半脱位5例。

1.2方法
1.2.1软组织损害及皮肤缺损软组织损害是本组中最多见的合并伤，包括皮肤擦伤6例，挫裂伤7例，辗压伤18例，皮肤缺损2例。

根据软组织受伤程度分别采取清创、VSD引流[1]、换药、旋转皮瓣及二期缝合和游离植皮修复等。

1.2.2骨折本组48例均按Ellis[2]等方法分类，均为中重度损伤。

Ruedi和Allogwer分类，Pilon骨折分型为I型：单纯的胫骨远端骨折，无踝关节脱位；Ⅱ型：经关节面的胫骨远端骨折，踝关节无关节面粉碎性骨折和塌陷；Ⅲ型：经关节面的胫骨远端骨折，踝关节关节面为粉碎性、嵌插性骨折。

本组以及胫骨远端骨折的治疗原则，结合骨折类型和软组织损害情况，分别采取了相应的处理。

如跟骨牵引、胫骨远端外侧解剖钢板、胫骨远端”L”形解剖钢板、锁定钢板、外固定支架托外固定等。

尤其注意皮肤的清洁保护，皮肤完整者早期给予冷敷，预防和减轻肢体肿胀。

1.2.3骨筋膜室综合征本组3例均发生于软组织挫伤严重，为直接暴力所致。

发生于伤后8～14h。

予以深筋膜及时充分切开减压及对症治疗，得到及时控制，伤口游离植皮愈合。

2 结果
术后随访1～2年，平均1.5年，48例术后对位对线较满意，无畸形及局部感染，内固定无松动，临床X线片见骨折已临床愈合，有连续骨痂形成，无明显创伤性关节炎，踝关节功能恢复较好。

术后根据胫骨远端骨折治疗最终效果的评价标准Mazur[3]、评分判定疗效，优41例，占85.4%，良6例，占12.5%，差1例，占2.1 %。

无任何护理并发症。

3 围手术期护理
3.1严密观察患者生命体征的变化，尤其是开放性骨折、骨折合并小腿皮肤撕脱伤和其他合并伤患者。

发现患者面色苍白、口唇紫绀、血压下降等休克征象时，应立即投入抢救，输氧、输液、输血等。

3.2密切观察患肢远端血液循环、感觉、运动、足背动脉及胫后动脉搏动情况，观察患肢皮肤颜色、温度、肿胀情况，警惕骨折合并腘动脉损伤、腓总神经损伤及小腿骨筋膜间区综合征，发现肢体远端动脉搏动触及不清、持续性灼痛，进行性加重，与创伤程度不成比例；局部感觉异常、过敏或迟钝，患侧足趾被动牵拉引起疼痛，或者肢端发凉，感觉迟钝、肿胀严重、皮肤颜色改变，出现大量水泡等，应及时通知医生处理并同时做好切开减压手术前护理准备，配合医生做出紧急处理。

3.3根据患者感受的舒适度将患肢平放或抬高20°～30°，保持中立位，严禁外旋或扭曲，为防止足跟压伤，可往踝部垫小软枕，以使足够悬空。

保持外固定松紧适宜，防止因伤后肢体肿胀使外固定过紧，造成压迫。

有外固定时应观察夹板或石膏固定部位的骨突部皮肤。

如内外踝是否受压等。

发现红肿、有水泡，破溃者，应及时调换衬垫，薄者应加厚，脱落者应重新垫好。

有水泡者穿刺抽液，破溃者及时换药。

并保持清洁干燥，避免感染。

3.4观察跟骨牵引是否有效如发现牵引轴线不对应，牵引绳不在滑轮上，牵引砝码着地等，应及时调整。

3.5患肢功能锻炼应尽早开始，首先应进行术后康复前心理护理，主动与患者及家属交流沟通，消除功能锻炼的心理顾虑，克服病怕”疼痛”，怕”失败”的心理。

一般在术后第3d开始足趾屈伸，股四头肌等长收缩，在CPM机上练习膝关节被动屈伸运动，防止膝、踝关节强直和肌肉萎缩[4、5]。

同时，在内外固定坚强牢固的情况下，早期扶双拐下床，适当给骨折端以应力刺激，促进骨折愈合，并嘱患者在术后1个月、3个月、6个月及1年时分别进行复查。

本组48例胫骨远端pilon骨折，经过严格细致的专科观察和围手术期护理中注意合理的制动、牵引、皮肤保护和功能锻炼，能使踝关节功能得到最大限度地恢复，提高了手术疗效，防止和减少严重并发症的发生。

参考文献：
[1]童红雨，张永凤.骨折并骨筋膜室综合征术后应用封闭式负压引流技术的
观察[J].中华护理杂志，2009，44（12）：1139.
[2]王亦璁，孟继懋，郭子恒，等.骨与关节损伤[M].第2版.北京：人民卫生出版社，1991：694.
[3]Mazur JM，Schwartz E，Simon SR.Ankle arthrodesis：long-term follow-up wish gait analysis[J]. J Bone Joint Surg（Am），1979，61：964.
[4]熊英.早期康复干预对胫骨平台骨折患者术后肢体功能锻炼的影响[J].当代护士，2012，10：52-54.
[5]吕燕碧.护理干预对预防胫骨平台骨折术后膝关节僵硬的影响[J].当代护士，2012，12：35-36.编辑/成森。