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第四章消化系统疾病病例讨论
第四章消化系统疾病病例分析病例一49 岁男性，7 年前起出现中上腹部隐痛，呈间歇性，常于饭后3 小时左右发作，有时半夜痛醒，进食后疼痛好转。
以后几乎每年冬春季发作，尤其是劳累、饮食不当、心情郁闷更易发作，曾在单位医务室诊断为胃炎，服用普鲁本辛后基本缓解。
6 天前上腹部疼痛较前加重，服阿托品无效，进食或吃点心或也不能缓解，昨起排柏油样大便2 次，每次约250 克，来院诊治。
查体：
体温37℃，脉搏96 次/ 分，呼吸22 次/ 分，血压110/70mmHg，神志清，口唇无苍白及发绀，面色稍黄，全身皮肤黏膜无黄染与出血点，心肺无异常，肝脾未及，腹软，中上腹有轻度压痛，两下肢及神经系统检查无异常。
实验室检查：
红细胞4.710 12 /L ，HGB143g/L，WBC6.210 9 /L ，N76%，L22%。
尿常规无异常，大便隐血试验（+++）。
问题：
1．该病人诊断为何疾病2 ．还需要配合医生做哪些检查3．主要的护理诊断？参考答案1．诊断：
十二指肠溃疡并上消化道出血2 ．检查项目：
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胃镜检查及幽门螺杆菌检测3 ．主要护理诊断：
1 ）慢性疼痛与消化道溃疡有关。
2）潜在并发症：
失血性休克。
3）恐惧与与消化道出血对生命威胁有关。
4）知识缺乏缺乏消化性溃疡相关知识。
病例二54 岁男性患者，乙型肝炎病史20 余年，肝功能检查反复异常。
全身乏力、恶心、食欲减退4 个月，腹胀、少尿、牙龈出血1 个月。
体格检查：
生命体征无异常。
神志清醒，体格消瘦，肝病面容，巩膜中度黄染，面部、颈部及上胸部见多个蜘蛛痣，肝掌，腹部明显膨隆，移动性浊音阳性，双下肢轻度水肿问题：
1 ．该病人诊断为何疾病？2．如何护理腹水？参考答案1. 诊断：
肝硬化（肝功能失代偿期）2. 腹水的护理：
（1）安置病人尽量取平卧位，以增加肝、肾血流，改善肝细胞营养，提高肾小球滤过率，大量腹水取半卧位，以使膈肌下降，减轻呼吸困
难，卧床时抬高下肢，阴囊水肿者用拖带托起。
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（2）限制钠水的摄入，准确记录出入量，定时测腹围、体重、观察
腹水消褪情况。
（3）增加钠水的排出，利尿剂的应用。
注意剂量不宜过大，速度不宜过快，；每周体重减轻不超过2Kg ，以免诱发水电解质紊乱、肝性脑病和功能性肾衰。
（4）提高血浆胶体渗透压，输入白蛋白，减少腹水的形成。
（5）腹水浓缩回输，此为腹水治疗的最佳方法。
（6）腹水量大，影响呼吸，可放腹水。
病例三病人，男，52 岁。
3 天前进食牛肉0.25Kg, 尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。
病人患慢性肝炎十余年，4 年前症状加重，4 个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。
体检：
神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下恰可触及、质硬、边钝，脾左肋下3 横指，质硬，有腹水征。
吞钡X 线提示食道下静脉曲张。
实验室检查：
胆红素34.2mol/L ，SGPT120，u 血氨88 mol/L 。
入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情好转。
第5 天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所内。
脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP60/40mmH，g 第6 天再度神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。
经降氨后症状无改善，乃静脉滴注L- 多巴1 周，神志转清醒，住院
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47 天，症状基本消失出院。
请分析2 次神志恍惚的诱因、发生机制。
参考答案第一次神志恍惚的诱因是进食高蛋白饮食（牛肉
0.25Kg）。
发生机制是高蛋白饮食增加氨的产生、吸收及进入大脑，加重已经衰竭的肝脏负担。
第二次神志恍惚的诱因是上消化道出血。
发生机制是肠道内血液被细菌分解作用后，产生大量的氨，吸收入血，引起血氨升高，诱发肝性脑病。
病例四35 岁男性，今日中午参加宴会，饮酒后1 小时突然出现中上腹部疼痛，难以忍受，伴呕吐，疼痛逐步向腰背部放射，遂来院急诊。
途中呕吐2 次，在第二次呕吐物中混有胆汁，诊断为胰腺炎而住院治疗。
1 ．列出本病人的护理诊断。
2 ．如何加强病情观察？参考答案1 ．本病人的主要护理诊断: 1）疼痛：
腹痛与胰腺及其周围组织炎症、水肿、坏死有关
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2) 有体液不足的危险与恶心、呕吐、禁食、胃肠减压有关。
3) 潜在并发症：
电解质紊乱急性呼吸窘迫综合征急性肾功能衰竭心力衰竭、败血
症、糖尿病、DIC 等。
2 ．如何加强病情观察：
①严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、神志、尿量变化。
②观察呕吐物或胃肠减压引流物的性质、量，观察皮肤粘膜弹性，判断失水情况，准确记录24 小时出入量。
③观察腹痛程度及性质有无变化，有无腹肌紧张和腹水等。
④遵医嘱定时检测血、尿淀粉酶、电解质变化。
病例五49 岁男性，8 年前起出现中上腹部隐痛，呈间歇性，常于饭后3 小时作用发作，有时半夜痛醒，进食后疼痛好转。
以后几乎每年冬春季发作，尤其是劳累、饮食不当、心情郁闷更易发作，曾在单位医务室诊断为胃炎，服用普鲁本辛后基本缓解。
6 天前上腹部疼痛较前加重，服阿托品无效，进食或吃点心或也不能缓解，昨起排柏油样大便2 次，每次约250 克，来院诊治。
查体：
体温37℃，脉搏96 次/ 分，呼吸22 次/ 分，血压110/70mmHg，神志清，口唇无苍白及发绀，面色稍黄，全身皮肤黏膜无黄染与出血点，心肺无异常，肝脾未及，腹软，中上腹有轻度压痛，两下肢及神经系统检查无异常。
实验室检查：
红细胞4.710 12 /L,HGB143g/L,WBC6.210 9 /L,N76%,L22% 。
尿常规无异常，大便隐血试验（+++）。
请回答：
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（1）分析护理诊断，列出护理目标（2）还需要配合医生做哪些检查（3）本病人的医疗诊断最可能是何病参考答案（1）本病人的护理诊断有：
组织灌注量不足与溃疡病发生消化道出血有关。
疼痛：
腹痛与胃酸刺激溃疡面，引起化学性炎症反应，致胃平滑肌张力增加有关。
（2）护理目标：改善病人的有效循环血容量，改善休克症状。
应用缓解疼痛的方法和技巧，使疼痛减轻或消失。
（3）本病人的医疗诊断：
十二指肠溃疡合并上消化道出血。