P I C C置管知情同意书集团标准化工作小组 #Q8QGGQT-GX8G08Q8-GNQGJ8-MHHGN#
PICC置管知情同意书
告知人（护士）信息：
科室姓名职称
被告知人信息：
床号姓名性别年龄签名与患者关系
患者因治疗需行经外周导入中心静脉置管术（PICC），该操作可能出现以下并发症，对此，告知人明确告知被告知人：
1，拟施操作名称：经外周导入中心静脉置管术（PICC）。

2，操作目的：建立静脉通道，完成相关治疗。

3，实施过程中及实施后可能出现的危险，并发症和意外情况：
（1）穿刺失败、送管困难、导管无法达到要求部位；
（2）穿刺后出现心慌、不适等;
（3）穿刺后出现出血、血肿或血栓；
（4）穿刺点感染，穿刺后出现静脉炎；
（5）导管端丽、堵管或移位；
（6）其他难以预料的意外情况。

4，因不可预测因素导致穿刺失败，只收取导管材料费，免一切操作费。

被告知人对上述内容完全知晓并表示理解，且做如下表态（以√表
示）。

□同意实施该操作，并愿意承担相应风险。

□不同意实施该操作，并承担相应风险。

告知人签名：被告知人签名：
患者不能签名原因
年月日。