2.双人核对，送药到口。
3.学习相关用药知识。
4.对于字迹难辨认的药，必须核查清楚才能发药，必要时请求药房 重新配药。
5.合理安排护理人员上班时间，适当休息。
6.护士长或组长定期检查，确保用药安全。
检查 评估
(Cheห้องสมุดไป่ตู้k)
护士掌握杳对制度，并严格执行一杳七对制度，增强了安全意识。
总结持续改进
(Action)
1.经米取以上措施，护士掌握杳对制度，并能严格执行二杳七对制 度，增强了安全意。
2.护理工作持续改进。
记录
周敏
日期
2015年4月25日
审阅
胡荣
日期
2015年4月25日
护理不良事件持续改进
2015年4月
存在冋题
错将29床口服药发给26床病人。
计划
(Plan)
问 题 原 因
1.查对制度落实不到位，未执行二查七对制度；
2.核对程序过于简单，小于3种识别方法；
3.护理人员发药时未执行服药到口制度；
4.理人员缺乏用药相关知识；
5.药袋字迹难辨认；
6.护理人员配备不足、工作繁忙，护士疲劳；
7.对护理人员给药风险管理培训不足。
确定
目标
严格执行患者身份识别制度，规范操作，双人核对，正确发药， 保证用药安全。
改 进 措 施
1.进步规范细节管理工作。
2.加强对护士的培训，使其熟练掌握各项操作流程。
3.合理安排上班时间和内容。
4.护士长或组长加强督查，确保用药安全。
实施
(DO
1.组织学习杳对制度，并人人掌握，严格执行二杳七对制度。