※主要照料人姓 名
※主要照料人性别
※主要照料人电话
!------选择其他人员出填写以上加粗字体内容外，还需根据文本框提示填写实际情况-------!
关爱 服务 需求
关爱服务需求 (可多选项)
生活照料( )；精神慰藉( )；权益维护（ ）；安全监护( )；其他( ) 第 2 页，共 4 页
关爱 服务 需求
※外出地点
※其他赡养人性别 男( )； 女( ) ※与被赡养人关系 近亲属（ ）；孙子女（ ）；兄弟姐妹（ ）；其他（ ）
第 3 页，共 4 页
※最后一次离家时 间(年/月)
※平均一年探望次数 (单选项)
巡访联系人信息
※姓名
※性别
巡访 ※所在单位 联系 人信 ※政治面貌(单选项) 中共党员( )；群众( )
第 4 页，共 4 页
无人陪伴居住( )；配偶( ) ； 近亲属( )；未成人孙子女( )；其他情形（ ）。
!------选择其他情形弹出文本框，根据实际情况填写-------!
陪伴 居住
※日常生活照料人 (可多选项)
无人照料( )；配偶( )；近亲属( )；邻里互助（
）；购买养老服务( )；其他人员（ ）
情况
!------有人照顾须填写下列加粗字体内容-------!（如果是配偶，配偶的姓名和性别带过来）
!------选择其他弹出文本框，根据实际情况填写-------!
赡养义务人信息
※子女数量 (单选项)
0个( )；1个( )；2个( )；3个( )；3个以上( )
子女信息1（支持只填一个子女）
※姓名
※ 常用联系电话
※ 外出地点
※是否有配偶 (单选项)
是( )；否( )
子女 ※子女配偶姓名 信息 ※最后一次离家时
健康
残疾类别
视力残疾（ ）；听力残疾（ ）；言语残疾（ ）；肢体残疾（ ）；
状态 (可多选项) 智力残疾（ ）；精神残疾（ ）；多重残疾（ ）
残疾等级 (单选项)
一级（ ）；二级（ ）； 三级（ ）； 四级（ ）。
第 1 页，共 4 页
健康 状态
※老年人能力状况 (单选项)
完全自理(
)；半失能(
)；失能(
)
※生活经济状况 (单选项)
建档立卡贫困户( )；一般农户（
）；低保户( )。
※收入来源 (可多选项)
家庭经营性收入（ ）；工资性收入（ ）；转移性收入（ ）； 财产性收入（ ）；其他（ ）
家庭
!------选择其他弹出文本框，根据实际情况填写-------!
经济 状况
※本人上年度可支 配收入 (单选项)
息
※巡访方式(多选项) 电话问候( )；上门巡访( )；其他( )
※职务 ※联系电话
※巡访频次 每天（）；每周( )；每月( )；每季度（ ）；其他（ ）
注： 1、 农村留守老人：子女长期（半年以上）离开农村户籍地务工，身边没有赡养人或赡养人无赡养能力的年满60周岁的农村老年人（含一般农
户）。 2、五保户不算留守老人。 3、残疾补贴是以家庭为单位的。 4、夫妻均为留守老人则需要分开录入。 5、配偶无照料能力算无人照顾。 6、留守老人有多个子女可以填一个子女。
※
婚姻及配偶情况 (单选项)
已婚(
)；未婚(
)；离异(
)；丧偶(
)。
!-----选择"已婚"时需要填写下列加粗字体内容----!（如果上报过留守老人的配偶，配偶信息自动带过来）
※ 配偶姓名
※ 配偶身份证号
※健康状况 (多选项)
健康（ ）；残疾（ ）；患重特大疾病（ ）；老年慢性病（ ）。
!------选择"残疾"指标时须填写下列加粗字体"残疾类型"等内容-------!
5000元以下( )；5000元-10000元( )；10000元以上( );
家庭救助帮扶情况
低保（ ）；医疗救助（ ）；老年人福利津贴（ 临时救助（ ）；其他救助（ ）
）；残疾人两项补贴（或一项补贴）（
）；
!------选择其他救助弹出文本框，根据实际情况填写-------!
※陪伴居住情况 (可多选项)
村留守老年人基本情况登记表
ห้องสมุดไป่ตู้
老年人基本信息
※姓 名
※性 别
※民 族
※ 身份号码
※ 联系电话
基本 情况
※ 户籍所在地 ※ 现居住地址
河南省平顶山市叶县________镇_______村 （户籍所在地选择现居住地址与户籍地址一致，系统自动读取户籍所在地信 息）
河南省平顶山市叶县________镇_______村 （户籍所在地选择现居住地址与户籍地址一致，系统自动读取户籍所在地信 息）
间(年/月)
※是否有其他赡养 人 (单选项)
是(
)；否(
)
省市县
!------有配偶须填写下列加粗字体内容-------!
※子女配偶 联系电话
※平均一年 探望次数
0次( )；1次( )；2次及以上( )
!------有其他赡养人须填写下列加粗字体内容-------!
※其他赡养人姓名 ※其他赡养人电话