ACS 患者双抗和抗凝治疗先救治后收费流程图(1.39)如为UA/NSTEMI 如为STEMI胸痛患者入院询问相关病史，快速评估生命体征，并于10分钟内完成首份心电图，高度怀疑ACS服用阿司匹林300mg+氯吡格雷300mg/；必要时静脉注射普通肝素60-80 U/kg采血，完善心脏标 记物等相关检查缴费或胸痛中心进一步诊治心脏标志物阳性、心电图异常 进入STEMI 治疗流程 转相关科室进一步诊疗 缴费无线传输远程会诊的胸痛诊疗响应机制流程图（1.43）否是是否是 否医院急救120胸痛患者基层乡镇卫生院胸痛患者检测生命体征，完成首份12/18导联心电图检查微信交流群上传数据电话通知胸痛中心医师查收心电图生命体征是否平稳就地抢救心内科医师完成院前诊断确认STEMI1、检测并维持生命体征2、院前口服药物：阿司匹林+氯吡格雷3、吸氧，硝酸甘油含服或静脉（保证血压前提下），必要时吗啡镇静止痛判断FMC2B 时间＜120min知情同意并溶栓治疗联系胸痛中心溶栓是否成功？ 补救PCI择期CAG 知情同意启动转诊并与胸痛中心联系启动导管室急性胸痛患者相关科室支持与会诊流程（1.46）否 是是否胸痛患者 急诊医师接诊 确诊 请相关科室（呼吸科、消化科、皮肤科）会诊10min 内必须到达 转入相关科室 确诊 组织全院胸痛相关科室会诊急性胸痛分诊流程图（2.10）5min 完成 否是10min 完成急诊科急救人员询问确定是否为胸痛患者快速评估病情危重情况和生命体征： A 气道通畅情况 B 呼吸情况 C 循环情况 生命体征急诊科急救人员完成12/18导联心电图检查 低危 中危 高危 急诊科抢救室就地抢救 胸痛中心明确病因，快速诊疗 胸痛候诊室或观察室 可直接PCI 启动导管室 急诊科分诊相关科室急性胸痛鉴别诊断流程图（2.12上墙）阳性阴性胸痛患者立即进行全面体格、化验检查并在10min 内完成12/18导联心电图 心电图提示STEMI 心电图提示NSTEMI 和UA 心电图无明显动态改变 立即启动 STEMI 诊治流程 立即启动 NSTEMI/UA 诊治流程撕裂样胸痛或腹痛伴难以控制的高血压 提示主动脉夹层 1.降压止痛等对症治疗 2.主动脉CTA 检查 必要时转上级医院手术治疗 胸痛症状伴顽固低氧血症 提示肺栓塞 症状及胸片提示张力性气胸 溶栓或抗凝治疗 必要时转上级医院 临床诊断尚不明确 收治普外科进一步治疗 肌钙蛋白 请皮肤科、消化科、普外科等相关科室会诊 收入心内科 肺动脉CTA 检查 症状体征提示心包填塞，心电图无变化 超声心动图提示心包积液必要时转院ACS 患者诊治总流程图（2.18)不平稳平稳自行进入急诊患者网络医院呼叫120急救中心ACS 患者NSTEMI/UASTEMI阿司匹林+氯吡格雷或替格瑞洛 建立静脉通路，吸氧阿司匹林+氯吡格雷 建立静脉通路，吸氧，心电监测，检测生命体征收入心内科呼叫心内科会诊再次评估病情生命体征是否平稳？就地抢救STEMI 诊治流程STEMI再灌注治疗策略总流程图（2.20）STEMI症状120急救系统自行来院基层医院有急诊PCI能力医院120min内可行转运至PCI医院立即转运至PCI医院导管室，就诊-转出时间＜30min服用阿司匹林+氯吡格雷是否急诊PCI手术补救性PCI手术失败成功溶栓成功？立即溶栓D-to-N＜30minFMC后3~24h CAG根据需要行延迟PCI 服用阿司匹林+氯吡格雷溶栓操作流程图（2.24）自行就诊 急救车转运胸痛发作FMC12/18导联心电图确诊STEMI 诊断即刻血液联项检查： 基础治疗： 核心治疗： 凝血项、血常规 合适体位/心理疏导 即刻肝素化抗凝 心肌坏死标志物 心电监护/除颤准备 双联抗血小板聚集 血气分析、血钾 吸氧/镇静/止痛/硝酸甘油 防治恶性心律失常 BNP β受体阻滞剂+补钾判断FMC 到直接PCI 预计时间判断溶栓指标 溶栓治疗 直接PCI心内科或ICUCAG/PCI20min 内完成10min 内完成30min 内完成120min 内完成胸痛患者溶栓后转运方案及转运机制流程图（2.26）途中发生心脏骤停生命体征平稳 不平稳IRA 仍处于闭塞状态，我院不能直接PCI ，转上级医院行补救性PCI 胸痛患者溶栓后心内科电话联系PCI 医院，并微信传输心电图呼叫120，并准备氧气、指脉氧、简易呼吸器，便捷式监护仪或呼吸机立即心肺复苏，并转就近医院进行抢救到达PCI 医院急诊科急诊科就地抢救直接进导管室STEMI双向转诊流程图(2.27)清苑区人民医院胸痛中心医师接诊无法处理的高危胸痛患者征得患者同意后向患者交代转诊注意事项我院心内科医师与保定省医院/保定一中心值班医师联系，告知对方做好接诊安排保定市省医院/保定一中心接诊为高危胸痛患者开通绿色通道进行救治安排患者住院治疗患者病情平稳，与我院联系后转回我院进行康复治疗与保定省医院/保定一中心提供康复治疗相关建议与保定省医院/一中心远程会诊、转诊机制流程图（2.28）同意溶栓并签署知情 同意书 同意 急诊PCI成功 不成功附微信传输图片高危STEMI 患者远程传输病历资料请 保定省医院/一中心会诊 于我院进行溶栓治疗 我院心内科/ICU病房继续治疗交待病情并同意转诊 由医护人员护送转运至 省医院/一中心行PCI 医院 与省医院/一中心医护 人员交接后返回STEMI患者转PCI医院绕行急诊直达导管室流程图（2.29）急性胸痛患者120救护车到达现场10分钟内进行12/18导联心电图检查胸痛中心远程微信会诊确诊STEMI服用阿司匹林+氯吡格雷我院不能直接行PCI，且预计120min内可到达PCI医院心内科电话联系PCI医院，启动导管室救护车直接转运至导管室急诊PCI一键启动转诊医院导管室流程图（2.30）院前急救ACS 患者急诊室ACS 患者急诊医师或基层医院评估，并上传心电图急诊医师评估，并上传心电图我院心内科会诊或远程会诊我院心内科 远程会诊 如确诊STEMI 患者，立即启动双联抗血小板联系保定省医院/一中心保定省医院心内科电话：5983851或5983821保定一中心心内科电话：介入人员到位导管室可用状态 器械准备完善反馈给我院心内科病人直接转运至省医院/一中心导管室直接PCI经本地120救护车入院的STEMI 患者绕行急诊流程图（2.33）120转运途中 病情评估及沟通获取病案号 启动导管室急性胸痛拨打120，救护车出车10分钟内进行12/18导联心电图检查 胸痛中心远程微信会诊确诊STEMI救护车直接转运至导管室 服用阿司匹林+氯吡格雷 急诊PCI自行来院STEMI 患者急诊直达导管室流程图（2.34）启动导管室急性胸痛患者自行到达医院急诊科请心内科值班医师会诊10分钟内完成12/18导联心电图检查确诊STEMI直接转运至导管室服用阿司匹林+氯吡格雷急诊PCISTEMI 患者先救治后收费流程图(2.35)如为STEMI家属可及时缴费 家属需延迟缴费胸痛患者入院急诊科接诊心电图检查 胸痛中心会诊采血 缴费或胸痛中心进一步诊治签署同意后溶栓或介入 家属办理住院手续、缴费 值班医师启动绿色通道同时治疗本院导管室PPCI治疗一键启动流程图（2.37）急诊医师/120医师/基层医院医师接诊胸痛患者心内科会诊/远程会诊明确STEMI，心内科电话：8092576胸痛中心一键启动介入医师放射医师导管室护士人员到位通知急诊、120医师或基层医院医师送病人直达导管室直接PCI导管室启动流程图(2.38)是 是缩短导管室启动时间的改进措施1、院前急救人员、急诊科人员可以启动导管室；2、急诊PCI 优先使用导管室；3、加强人才培养，已派出两名医师到三甲医院进修学习心血管介入治疗手术。

EMS 行心电图检查示STEMI外院已明确STEMI ，可转诊至我院 EMS 拨打心内科急诊电话：8092576，通知心内科有STEMI 患者，院前传输心电图，建立静脉通道，等心内科医师确认后将患者直接转入导管室 院前传输心电图，拨打心内科急诊电话：8092576，心内科会诊医师确认后将患者直接转入导管室 将患者直接转入导管室（网络医院） 心内科医生接报后一键启动导管确认已通知 导管室人员到达，在30分钟内准备 确认已通知 心内科医师接报后一键启动导管室NSTEMI/UA患者初步评估及再次评估流程图（2.40）持续胸痛＞20min有冠心病危险因素诊断为ACS10min内完成12/18ECG20min内完成TnIECG、TnI阴性ECG：ST段下移/T波倒置TnI：阳性留观室留观确诊NSTEMI/UA无胸痛发作，3h、6h复查ECG和TnI反复胸痛发作，每15-30min复查ECG无胸痛发作ECG 正常、TnI阴性胸痛反复发作ECG 异常、TnI阳性收入心内科按NSTEMI/UA流程处理Grace危险分层评分低危中/高危心内科病房留观＞12h后查冠脉CTA或运动平板实验阴性阳性留观72h出院随访极高危NSTEMI/UA 诊治流程图（2.41+上墙）极高危 中、高危 低危途中发生心脏骤停生命体征不平稳 平稳 极高危NSTEMI/UA进入急诊制动、吸氧、生命体征监护，适当必需的治疗1.阿司匹林肠溶片+氯吡格雷2.硝酸甘油3.吗啡4.低分子肝素5.β受体阻滞剂6.他汀类药物急诊留观72h 心内科会诊准备床位 120min 紧急PCI 负责医师负责进行评估 转运前准备： 稳定生命体征 合适的转运工具 便携式监护仪 转运人员准备电梯 医务人员陪同 我院可直接行PCI 收入心内科或ICU完成PCI高危24h 内 中危72h 内电话联系PCI 医院，并微信传输心电图立即心肺复苏，并转就近医院进行抢救 到达PCI 医院急诊科急诊科就地抢救直接进导管室心内科会诊，通知导管室准备直达导管室急诊PCI我院不能直接行PCI ，预计120min 可到达PCI 医院NSTEMI/UA 患者转变为STEMI 后续治疗流程图（2.42）否是失败 电话沟通 或 启动导管室成功初次判断为NSTEMI/UA1、持续心电监测2、每隔2小时心脏标志物检测3、患者胸痛症状持续不缓解或加重时立即心电图检查心电图示ST 段上抬或新发CLBBB 诊断STEMI ，一键启动导管室 家属沟通病情能否进行急诊 PCI 手术直接送导管室 急诊PCI 我院可行PCI 手术 直接送导管室 30min 内溶栓完善溶栓准备 我院不能直接行PCI ，且预计120min 内可到达PCI 医院补救性PCI FMC 后3~24h CAG 据需要行延迟PCI低危胸痛患者诊治流程图（2.46）低危胸痛10分钟内完成心电图、20分钟内完成心脏标志物检查 任一结果异常 按照ACS 流程 两者均正常 胸痛中心或远程观察观察到胸痛发作后12h 或入院6h 没有复发胸痛，重复心电图和心脏标志物阴性 胸痛复发伴心电图异常或心脏标志物阳性，确诊ACS 心脏负荷试验或冠脉CTA收入心内科 中/高危 低危 阳性 阴性 出院、宣教、社区随访 药物治疗，门诊随诊ACS双向转诊流程图(2.47)清苑区人民医院胸痛中心医师接诊无法处理的高危胸痛患者征得患者同意后向患者交代转诊注意事项我院心内科医师与保定省医院/保定一中心值班医师联系，告知对方做好接诊安排保定市省医院/保定一中心接诊为高危胸痛患者开通绿色通道进行救治安排患者住院治疗患者病情平稳，与我院联系后转回我院进行康复治疗与保定省医院/保定一中心提供康复治疗相关建议急性胸痛诊断及鉴别诊断流程图（2.48）低危 中危或高危否是是 是 是胸痛患者10min内完成12/18导联心电图和心肌标志物检查 是否濒死急诊医师询问病史、体格检查、综合判断心肺复苏非心源性胸痛ACS 可能负荷试验阳性或CTA 阳性再发胸痛，重新评估出院，提醒患者注意观察症状，门诊随访30天 负荷试验阴性或CTA 阴性 心脏负荷试验或CTA ，中危重患者出院前，低危重患者出院后72h 内 没有复发胸痛，重复18导联心电图检查（间隔30分钟）和心肌标志物检查（4小时、8小时，症状发作6小时内生化标志物阴性者在症状发作8~12小时后再次检测）阴性6~8h 观察到胸痛发作10-12小时或入院后6小时，如胸痛持续，缩短心电图和心肌标志物复查时间进入胸痛中心，立即口服阿司匹林及氯吡格雷(有禁忌症除外） 复发缺血性胸痛伴心电图异常，或心肌标志物阳性，确认ACS ST 段下移或T 波倒置确诊UA/NSTEMIST 段抬高/新发LBBB ，确诊STEMI按STEMI流程处理收入院，由心内科医生决定进一步治疗危及生命的胸痛（心率＞110次/份，血压＜90/60mmHg ，晕厥或呼吸困难，全身湿冷） 胸痛中心观察6~8h高血压伴休克体征，持续撕裂样胸痛，两上肢血压相差20mmHg 以上，心电图无变化，提示主动脉夹层症状体征提示心包填塞，心电图无变化呼吸困难，一侧肺呼吸音减弱或消失，胸片提示气胸 顽固性低氧血症，低血压，晕厥，提示肺栓塞 主动脉CTA ，心脏彩超筛查和/或MRI 检心脏超声筛查，肺动脉CTA 胸腔闭式引流术 超声心动图提示心包积液呼吸系统疾病：胸膜炎、肺炎等骨骼系统疾病：肋软骨彦、脊髓疾病胃肠道疾病：胃食管返流、胆囊炎、急性胰腺炎、胃出血穿孔等 精神障碍：惊恐发作 病毒感染：带状疱疹低危ACS 及不明原因胸痛患者评估流程图（2.49)首次评估再次评估是 否 不正常正常降压、控制心率，必要时转院手术 出院怀疑ACS 症状15min 后或症状复发恶化时重复心电图检查，首次TnI静止心电图检查抗心绞痛治疗的反应Grace 评分低风险 胸痛发病12h或入院6h6-12h 复查心肌标志物及心电图，再次行Grace 评分及抗心绞痛治疗的反应 病人是否可行走检查评估TnI/T 阳性或Grace 高危TnI/T 阴性或Grace 低危 运动心电图 冠脉CTA门诊随访心内科医师进一步评估决定是否住院治疗非心源性胸痛后续处理流程图(2.50)非心源性胸痛明确诊断不明确诊断转至相关科室胸痛中心多科室会诊胸痛中心诊治转至相关科室院内其他科室患者发生ACS 的救治流程图（2.54）否是判断STEMI 判断NSTEMI/UA院内发生ACS生命体征是否平稳CPR 患者所在科室10分钟内进行12/18导联心电图检查；请心内科会诊 心内科医生诊断 进入STEMI 流程 进入NSTEMI/UA 流程急性主动脉夹层诊治流程图（2.59）确诊未确诊可疑主动脉夹层心电图检查正常 彩超确诊血化验指标主动脉CTA 检查 病情允许入住心内科或转院，濒危患者转我院ICU胸痛中心组织会诊肺栓塞诊治流程图（2.60）心电图正常 血气正常 D-二聚体正常异常可疑肺栓塞心电图、血气、D-二聚体检查转诊或确诊 CTA 检查 CTA 检查 CTA 检查 胸痛中心诊治急性肺动脉栓塞患者转诊流程图（2.62）高危因素+可疑症状、体征心电图、胸片、超声心动图、血气分析D-二聚体（500mg/l）、下肢血管检查常规胸部CT检查异常则高度怀疑肺动脉CTA异常确诊肺栓塞正常则排除诊断血流动力学不稳定血流动力学稳定转我院ICU，待病情允许转上级医院；家属要求转院，签署转院风险知情同意书抗凝等对症治疗必要时转上级医院精选文档流程改进流程图（5.11）制定初始流程图并执行1、总结流程实际运行情况，发现问题2、根据监控指标的变化找出流程问题3、通过典型病例分析会找出流程问题4、通过流程执行人反馈意见找出流程问题5、分析现有流程缺陷制定改进措施制定新流程执行新流程（专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。