用人单位职业健康检查委托协议

深职院合约第（）号

甲方（委托方）：___________________________________ 地址：___________________________________ 联系人： ____________ 联系电话：__________________ 电子信箱：___________________________ 领取报告方式：□凭已签订的委托协议书或甲方开具的授权书（须加盖公章）到乙方领取

□由乙方直接快递给甲方联系人（快递费到付）

乙方（受委托方）：深圳市职业病防治院地址：深圳市罗湖区布心路2019号

联系人：冯文艇、周金鹏、杜建伟、黄红英

预约检查联系电话：84356800-2337/2336 电子信箱：szzfyjhk@

报告领取查询电话：84356800-2201/2202

一、甲方委托乙方为甲方员工进行职业健康检查。

检查地点：深圳市职业病防治院

检查时间：__________________________

★二、职业健康检查项目按《职业健康监护技术规范》（GBZ 188 ）和/或《放射工作人员职

业健康监护技术规范》（GBZ 235）的规定执行；非国家法定强制性项目本着劳动者自愿原则由甲方征得劳动者书面同意。委托检查人数、检查项目等如下：

甲方于检查前7天向乙方提供受检者电子版名单一份，内容至少包括：劳动者姓名、性

别、年龄、工种、接害工龄、工号、工作部门、身份证号、委托检查职业病危害因素、检查种类。

三、甲方负责提供企业基本情况、劳动者接触职业病危害因素的情况等资料，职业健康检查

按甲方提供的职业病危害因素资料进行，甲方承担资料不实造成的相关后果。甲方负责督促

劳动者如实填写职业史、职业危害因素接触情况等信息，并采取必要措施确保劳动者身份的真实性。

★四、甲方需向乙方提供其已向职业卫生监督部门申报的《职业病危害项目申报表》（复印件）和具备相应资质的职业卫生服务机构出具的现场职业卫生检测报告（复印件），注明“与

原件相符”并加盖公章。

五、甲方保证职业健康检查资料用于保护劳动者健康的目的，保护劳动者隐私并保证其就业机会的公正性。甲方负责将检查结果如实告知劳动者本人。

六、乙方告知甲方对接触职业病危害因素职工应做的职业健康检查项目及意义，并由甲方以合适的方式告知劳动者。乙方负责组织相应专业技术人员依照《职业病防治法》、《职业健康监护技术规范》（GBZ 188 ）、《放射工作人员职业健康监护技术规范》（GBZ 235 ）、相关的职业病诊断标准等法律、标准进行职业健康检查，并保证其工作的独立性、公正性，保证职业健康检查结果及结论客观、真实，乙方专业人员负责接受劳动者的咨询、解释检查结果。

七、因不可控因素或人为因素造成的样品污染、样品失效、结果异常等情况，应由双方协商制定切实可行的解决方案，以保证职业健康检查工作顺利完成及结果的真实性。

八、检查结束后30 天内乙方出具职业健康检查结果报告，包括：所有劳动者职业健康检查表一式一份；职业健康检查总结报告一份（内容含检出可疑职业病人、职业禁忌者、需复查人员、其它疾病或重要阳性结果人员）。

九、乙方通知甲方领取检查结果报告，由甲方授权代表本人或指定人员凭授权代表开具的报告领取授权书到乙方领取。如甲方要求，乙方可以通过邮递或特快专递等方式发放检查报告。双方及其工作人员，不得向无关人员提供检查结果。甲方负责以适当方式将检查结果告知劳动者。乙方有义务按国家有关规定及时填报《有毒有害作业工人健康监护卡》等；乙方有权无偿将检查结果资料用于科学研究，但对外公布或向无关第三方透露涉及甲方、劳动者身份信息时，须取得甲方和劳动者双方同意。

★十、本协议书中，甲方列出危害因素、检查种类、检查人数、项目及附属的受检人员名单并委托乙方为劳动者进行的职业健康检查，乙方仅针对甲方本次委托开展相关工作。若甲方作业场所存在其他职业病危害因素或特殊作业工种，仍应委托具有相应资质的机构为接触其他职业病危害因素或从事其他特殊作业工种的劳动者进行职业健康检查。

十一、甲方应根据乙方要求对复查（补检）工作进行追踪，如甲方未尽职导致员工因未及时复查（补检）而造成不利后果的，乙方不承担法律责任。

十二、检查收费按市物价部门规定的项目的价格、实际检查项目和人数结算，须先交费后检查。

十三、（如有分包，写明分包原因、分包项目及数量、分包方、采送样责任、分包项目的报告形式及应用范围等）

十四、（如有偏离标准或规范情况，写明偏离原因、可能产生的结果偏离、补救措施及责任）十五、本协议一式两份，双方各执一份，具同等法律效力，未尽事宜双方协商解决。

甲方乙方

授权代表签名：授权代表签名：

（公章）（公章）

年月日年月日

受检单位基本情况

单位名称：____________________________________

地址：_______________________________________

邮政编码：______________ 组织机构代码：__________________________ 联系人：________________ 联系电话：_________________________

经济类型：______ （1.国有2.集体3.股份制4.私营5•中外合

资6、独资）

行业: _______________________

企业规模：________ （大型：2000人以上，中型：300-2000人，小

型：300人以下）

职工总人数：___________ ，其中女工数__________

生产工人人数：____________ ，其中女工数 _________

接触有毒有害物质工人人数： ______________ ，其中女工数_______

主要职业病危害因素及接触人数：

生产工艺流程：（注明工艺流程中使用的原料、溶剂和添加剂，及工艺流程中产生的职业病危害因素，如三氯乙烯、苯、铅、粉尘、噪声、高温、高频等。用箭头表示：原材料T半成品T成品）

受检单位（盖章）

年月日